2022年医学专题—膝关节内侧副韧带损伤2(1).ppt

十三、膝关节内侧副韧带(rndi)损伤,膝关节内副韧带损伤在体力劳动和体育运动中较为常见，以足球、篮球、排球(piqi)、手球、跳高、体操等工程好发。,第一页，共四十二页。,膝胫内侧副韧带(rndi),起于股骨(gg)内侧髁的内侧面，止于胫骨内侧髁的内侧面。过去将胫内侧副韧带分为深浅两层，近二十余年来，将浅层称为胫内侧副韧带MCL，而将深层称之为内侧关节囊韧带MCapsL。,第二页，共四十二页。,内侧副韧带呈扁宽三角形，由前面的纵形纤维和后面(hu mian)的斜形纤维组成。纵形纤维起于股骨内侧髁内侧面曲率中心线的后上方，下行止于鹅掌下的胫骨上端内侧面平胫骨粗隆水平。斜形纤维又分为后上斜部及后下斜部,第三页，共四十二页。,内侧关节囊韧带较短，呈条索样，附着于股骨与胫骨关节边缘，与关节囊及内侧半月板相连。中部纤维(xinwi)可分为半月板股骨局部和半月板胫骨局部，与半月板紧密相连。,第四页，共四十二页。,屈膝时，股骨局部紧张，将半月板与股骨固定，胫骨(jngg)局部松弛，允许半月板与股骨之间发生活动。,第五页，共四十二页。,膝关节屈曲时，内侧副韧带前纵纤维紧张；伸膝位时，内侧副韧带和内侧关节囊韧带均紧张；膝半屈位时，韧带均处于(chy)松弛状态。,第六页，共四十二页。,内侧副韧带是防止膝关节过度外翻的主要结构(jigu)。其次，有限制膝关节外旋的作用，当膝关节接近伸直位时，内侧关节囊韧带对其内旋和前后滑动的稳定有作用。,第七页，共四十二页。,韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的根本条件。韧带内有无髓神经纤维，运动时韧带受到张力，即反射地引起相应肌肉收缩，限制膝关节活动，保持稳定，称为韧带肌肉反射。如肌肉控制失效，那么只有(zhyu)韧带被动的机械性限制作用，韧带的限制作用既与有关肌肉协同，韧带组合之间也相互协同。,第八页，共四十二页。,一病因(bngyn)病理,膝关节无论是伸直(shn zh)位或屈曲位，强迫小腿外展的暴力，使膝关节突然外翻，即可引起膝内侧副韧带损伤。,第九页，共四十二页。,膝关节在130150度半屈位时，大多数韧带松弛，关节不稳定。此时，小腿(xiotu)突然外展外旋，或足与小腿(xiotu)固定，大腿猛烈内收、内旋，更容易引起膝内侧副韧带损伤。,第十页，共四十二页。,膝关节微屈时，暴力直接(zhji)作用于膝外侧，也可引起膝内侧副韧带损伤。如足球的“二人对脚；滑雪急转弯，雪撬板被小树“挂住；跳马时摔倒；蛙泳蹬水等。,第十一页，共四十二页。,膝内侧副韧带损伤可分为(fn wi)三度,一度捩伤sprain：组织结构只在显微镜下胶原纤维的断裂及轻度肿胀，而无明显的病理改变。关节(gunji)轻度松弛。二度局部撕裂partial-laceration：内侧副韧带或关节囊韧带的上部或下部附着处，或后上、下斜部的局部纤维有撕裂。韧带的强度和刚度可下降50或更多。,第十二页，共四十二页。,三度完全断裂complete-laceration：撕裂可发生在任何部位，但多从附着点断裂，浅层内侧副韧带自胫骨附着处撕脱，关节(gunji)囊韧带自股骨附着处撕脱。断裂韧带的断端可窜入关节间隙，扰乱关节的活动。,第十三页，共四十二页。,关节囊韧带中部断裂时常合并内侧半月板边缘撕裂，或合并前叉韧带断裂。甚至(shnzh)出现奥多诺休ODonoghe氏三联征内侧副韧带、内侧半月板、前交叉韧带都断裂，使膝关节的稳定性遭到严重破坏。,第十四页，共四十二页。,韧带断裂也常合并(hbng)滑膜撕裂，引起创伤性滑膜炎或关节积血。假设膝内侧副韧带从股骨上撕脱，附着处的骨膜被掀起，骨膜下血肿将产生骨化，形成骨刺、骨针或骨斑。这种骨形成被认为是佩利格尼林施蒂达Pellegrini-Stieda病。,第十五页，共四十二页。,二病症(zhngzhung)与诊断,膝关节内侧副韧带损伤临床(ln chun)病症和体征差异甚大，轻者除局部疼痛外，肿胀不明显，膝关节功能无明显障碍，严重者局部可有肿胀、皮下瘀斑、青紫，局部触痛敏感，以及膝关节功能障碍，不能行走，甚至关节失稳。,第十六页，共四十二页。,有明显的小腿外展外旋的受伤史。膝内侧肿胀、瘀斑青紫，有局部限性疼痛(tngtng)，压痛明显。完全断裂时，可摸到局部组织缺损性凹陷。,第十七页，共四十二页。,浮髌试验(shyn),合并关节内损伤者，可出现全关节肿胀，此时浮髌试验阳性。具体操作为，患者坐位或仰卧位，患膝伸直放松置于检查床上，术者一手在髌骨上方压迫髌上囊，将液体(yt)挤入髌股关节腔，另一手示指反复按压髌骨后有液体(yt)可触到髌骨的浮动感。,第十八页，共四十二页。,韧带紧张(jnzhng)试验,主要用于捩伤的检查。膝关节完全伸直时，韧带处于紧张状态，伤部疼痛(tngtng)，膝关节半屈曲时，内侧副韧带松弛，疼痛(tngtng)消失，即为阳性。,第十九页，共四十二页。,膝关节外翻别离(fnl)试验,患者仰卧(yn w)于检查床上，术者用一手固定患肢踝部，另一手握住膝部，并用大鱼际的隆起部对准腓骨头处，然后向内推膝关节，向外拉踝关节，确认膝内侧是否有开口感。检查应在完全伸膝位及屈曲30度位分别进行。,第二十页，共四十二页。,单纯捩伤者，本试验阴性，不松弛，但有牵扯疼痛；局部撕裂者，本试验阳性。往往于30度位松弛、疼痛，而伸直(shn zh)位那么阴性；完全断裂者那么膝伸屈各角度皆松弛，开口感明显伴有疼痛。,第二十一页，共四十二页。,如有疑有奥多诺休ODonoghe氏三联征，那么应加作前后稳定(wndng)试验及旋转稳定(wndng)试验。,第二十二页，共四十二页。,X线检查(jinch),普通(ptng)X线片正侧位像，只有当撕脱性骨折存在时才有阳性所见。特异性方法可摄膝应力外翻位片。,第二十三页，共四十二页。,摄片时，先用1利多卡因封闭膝内侧副韧带痛点处，然后以两圆枕分别放于膝关节后面和两小腿(xiotu)之间，用绷带将两膝靠拢缠紧并使其屈曲30度位。摄双膝关节正位X线片，比照两膝关节。,第二十四页，共四十二页。,伤侧关节间隙外翻角大于5度说明内侧副韧带断裂；大于1012度说明内侧副韧带、前交叉韧带同时(tngsh)断裂。或患侧关节间隙张开范围较健侧宽35毫米，即为病理性。,第二十五页，共四十二页。,也有人认为(rnwi)，内侧间隙无别离为1级；别离13毫米为2A级；别离37毫米为2B级；别离7毫米以上者为3级。,第二十六页，共四十二页。,三治疗(zhlio),1急救处理在受伤现场进行及时的RICE是十分必要的。立即冷敷需用氯乙烷喷洒，以结霜为度，然后包扎(boz)。它可以减少内出血，防止并发症，缩短病程，有利于进一步治疗。,第二十七页，共四十二页。,2.按摩(nm)治疗,可指针血海、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、足三里等穴，强刺激按压1分钟；提弹膝后股二头肌、半腱肌、半膜肌及股薄肌肌腱，缓慢作膝屈伸活动(hu dng)数次；根据断裂部位不同，可用拇指指腹推按理顺受伤韧带。局部有肿胀者,在肿胀周缘行推压、揉、摩等手法，以利瘀肿消散。,第二十八页，共四十二页。,中、后期，宜用推、揉、捏、搓等手法，在伤处周围和大腿肌肉部按摩，并用摇晃、屈伸等手法活动膝关节。在韧带附着处损伤，局部不宜手法刺激(cj)太多，以防局部钙化或骨化加重，形成佩利格尼林施蒂达Pellegrini-Stieda病。,第二十九页，共四十二页。,3.中药(zhngyo)治疗,早期，在冷疗或手法治疗(zhlio)后，即可外敷新伤药加大黄、黄柏、五灵脂等，内服药选用三七散、七厘散或四物汤加血通、红花、牛膝、制乳香、制没药等。,第三十页，共四十二页。,中、后期，局部可外敷旧伤药加海桐皮、牛膝、血竭、续断等，或用1号熏洗药加3号熏洗药熏洗，内服强筋丸或正骨(zhngg)紫金丹。有佩利格尼林施蒂达Pellegrini-Stieda病改变者，外敷软坚散，配合用3号熏洗药熏洗患部。,第三十一页，共四十二页。,4.针灸(zhnji)治疗,早期(zoq)：阿是穴、阴陵泉同侧快针，后取尺泽对侧，留针加患膝运动15分钟，1日1次。中、后期，阿是穴温针，后配对侧尺泽加运动患膝15分钟，间日1次。,第三十二页，共四十二页。,5.功能(gngnng)锻炼,伤后12日即可在粘膏支持带保护下开始(kish)练习。方法有：股四头肌静力收缩练习每次10秒，然后放松10秒，共做5分钟；直腿抬高练习，采用10次最大负荷量的重量，抬腿10次；等长伸膝练习15次；髋伸屈内收及外展各20次。,第三十三页，共四十二页。,第三十四页，共四十二页。,中、后期，可作股四头肌和腘绳肌的抗阻训练。同时，在无明显疼痛的情况下作折返跑练习，训练关节的本体(bnt)感觉。,第三十五页，共四十二页。,6.手术(shush)治疗,治疗内侧副韧带损伤是采用保守方法还是(hi shi)采用手术疗法意见尚有分歧。但重要的是应了解不同撕裂类型应使用不同的治疗方法。,第三十六页，共四十二页。,如果体征说明是单纯股骨附着点的韧带撕裂，一般认为保守疗法的疗效(lioxio)相当于修复手术。由此证明明确的压痛对撕裂定位的重要性。,第三十七页，共四十二页。,手术修补的指征是在远端韧带(rndi)撕裂，包括股骨半月板韧带(rndi)、胫骨半月板韧带(rndi)或韧带(rndi)的关节囊后侧份，如果有其它韧带损伤指征时也适于修补术。,第三十八页，共四十二页。,近侧撕裂(s li),韧带从股骨内髁处撕脱，常常带有骨膜(gm)层。正常韧带在伸膝时拉紧，在屈膝时那么放松；膝关节于伸膝时断端别离，在屈膝时断端对合。,第三十九页，共四十二页。,需用支持具保护6周。此后需要理疗以便使膝关节充分恢复活动(hu dng)。可能需36个月，但膝关节将是稳定的。因而，内侧副韧带近侧附着点撕裂时，正确的固定位置约屈膝40度，撕脱的韧带接近其撕脱点并连接于骨。,第四十页，共四十二页。,远侧撕裂(s li),撕裂不是从骨质撕脱下来，而是发生于靠近骨质处的韧带。通过膝关节屈曲，是不能断定是否有准确的断端对位和修复。这种撕裂特点是在半月板附着(fzhu)处，可使膝关节产生严重不稳，故必须精确修补。,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,十三、膝关节内侧副韧带损伤(snshng)。内侧关节囊韧带较短，呈条索样，附着于股骨与胫骨关节边缘，与关节囊及内侧半月板相连。屈膝时，股骨局部紧张，将半月板与股骨固定，胫骨局部松弛，允许半月板与股骨之间发生活动。其次，有限制膝关节外旋的作用，当膝关节接近伸直位时，内侧关节囊韧带对其内旋和前后滑动的稳定有作用。膝关节无论是伸直位或屈曲位，强迫小腿外展的暴力，使膝关节突然外翻，即可引起膝内侧副韧带损伤(snshng),第四十二页，共四十二页。,