2022年医学专题—镇痛药[1](1).ppt

,第十七章阿片类镇痛药及其拮抗(ji kn)药,(Analgesics)主讲(zhjing)：张少卓,第一页，共六十四页。,第一节 概述(i sh),疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反响，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。疼痛是许多疾病的特异性病症，疼痛的部位(bwi)，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。,第二页，共六十四页。,疼痛(tngtng)分类,按痛觉的发生部位，可分为(fn wi)：躯体痛somatic pain 快痛锐痛定位精确、发生快短 慢痛钝痛定位不精、发生慢长 内脏痛visceral pain 神经痛neuropathic pain,第三页，共六十四页。,与疼痛(tngtng)有关的递质,快递质：Glu 释放后仅局限于突触间隙内 作用的发生和消除均很快 慢递质：神经肽类，如SP 释放后扩散同时影响(yngxing)多个神经元的兴奋性而使疼痛信号扩散 作用缓慢、持久,第四页，共六十四页。,缓解疼痛(tngtng)的药物分类,广义镇痛药：镇痛药：又称“阿片类镇痛药、“麻醉性镇痛药、“成瘾性镇痛药、“中枢性镇痛药 解热镇痛抗炎药 局麻药 局部抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态(zhungti)有效的药物卡马西平,第五页，共六十四页。,镇痛药分类(fn li),镇痛(zhn tn)药：为一类作用于中枢神经系统，能选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意识及其它感觉的药物。镇痛(zhn tn)作用强，用于剧痛。阿片受体冲动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮 局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 其他镇痛药：强痛定、曲马多,第六页，共六十四页。,阿片(pin)受体,阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，研究较清楚的有三种亚型：1、2、1、2和 1、2、3型。还可能(knng)存在和亚型。丘脑内侧、中脑导水管周围灰质、脊髓胶质区、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度的阿片受体。中脑盖前核、延脑孤束核、脑干极后区 也有阿片受体。,第七页，共六十四页。,阿片受体(0pioid receptors)：自70年代以来，经过广泛的研究，已明确麻醉性镇痛药的作用部位是位于中枢神经系统的立体特异性的阿片受体。阿片受体在中枢神经系统自脊髓至大脑皮层中广泛存在，在不同的部位，阿片受体冲动后产生的效果(xiogu)不一样。,第八页，共六十四页。,阿片受体冲动(jdng)与效应的关系效应 受体 镇痛+呼吸抑制+缩瞳+止咳+戒断病症+镇静+欣快+焦虑抑制胃肠推进性蠕动+免疫抑制+注：有作用，-无作用，可疑,第九页，共六十四页。,药物对阿片受体的作用药物 受体冲动(jdng)药 吗啡+可待因+哌替啶+埃托啡+芬太尼+-美沙酮+局部冲动药 喷他佐辛+烯丙吗啡+丁丙诺啡+拮抗药纳洛酮 納曲酮,第十页，共六十四页。,内源性阿片肽,内阿片样肽：作用与阿片生物碱相似的肽类,至今已发现有20余种。主要有：甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽。主要存在于中枢神经(zhngshshnjng)系统，也分布于自主神经节、肾上腺、消化道等处。在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。,第十一页，共六十四页。,内阿片(pin)样肽,在中枢和外周神经系统，内阿片(pin)样肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素。调节心血管、胃肠、免疫、神经内分泌功能。内阿片样肽+阿片受体机体的镇痛系统；,第十二页，共六十四页。,Pain,stimulation,morphia,analgesia,E:脑啡肽 SP：P物质(wzh),中枢性镇痛药的作用(zuyng)机制,第十三页，共六十四页。,内阿片样肽及药物(yow)镇痛机制,内阿片样肽(如脑啡肽)可冲动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体,使突触前膜释放递质如 P物质减少，突触后膜超极化，减弱或阻止(zzh)痛觉冲动传入中枢镇痛。阿片类药物的作用机制：通过与脑内不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片样肽发挥作用。,第十四页，共六十四页。,第二节 阿片(pin)受体冲动药,指主要作用于受体的冲动(jdng)药，典型代表吗啡，临床麻醉应用最广泛的芬太尼及其同系物。麻醉性镇痛药主要指此类。特点：镇痛作用强大；反复应用易成瘾；呼吸抑制。需按?麻醉药物管理条例?严加管理。,第十五页，共六十四页。,第二节 阿片(pin)受体冲动药,阿片生物碱：吗啡(ma fi)、可待因人工合成阿片受体冲动药：哌替啶度冷丁 美沙酮 芬太尼 fentanyl 二氢埃托啡,第十六页，共六十四页。,一、阿片(pin),阿片源于希腊文opium-意为“浆汁，指罂粟未成熟蒴果浆汁的枯燥物，内含20多种生物碱中，仅有吗啡、可待因、罂粟碱具有临床应用价值(jizh)。古柯成份：菲类:吗啡10%-镇痛 异喹啉类:罂粟碱-平滑肌解痉,第十七页，共六十四页。,图片(tpin),第十八页，共六十四页。,阿片：罂粟papaver somniferum未成熟果浆汁(jin zh)的枯燥物,第十九页，共六十四页。,第二十页，共六十四页。,二、吗 啡 morphine,阿片中的主要生物碱，根本(jbn)骨架：氢化菲核,第二十一页，共六十四页。,体内(t ni)过程,口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。吗啡肌注后，1530min起效，作用持续时间可达4h。少量通过血脑屏障，但足以发挥(fhu)药理作用。吗啡与阿片受体的结合率很高。血浆蛋白结合率低约30%。主要在肝脏代谢，大局部自肾排出T1/2=2.5-3h。可通过胎盘，也可经乳汁分泌。,第二十二页，共六十四页。,药 理 作 用,中枢神经(zhngshshnjng)系统 平滑肌心血管系统,第二十三页，共六十四页。,阿片受体冲动与效应的关系(gun x)效应 受体 镇痛+呼吸抑制+缩瞳+止咳+戒断病症+镇静+欣快+焦虑抑制胃肠推进性蠕动+免疫抑制+注：有作用，-无作用，可疑,第二十四页，共六十四页。,中枢神经(zhngshshnjng)系统,(1)镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效。在镇痛的同时，无意识消失，对视听觉无影响。2镇静、致欣快作用有明显镇静、致欣快作用。能消除由疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反响，提高患者对疼痛的耐受力。安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒。局部病人可出现欣快感euphoria。此作用与病人所处的状态(zhungti)有关,第二十五页，共六十四页。,3呼吸(hx)抑制,降低呼吸中枢对 CO2的敏感性。使呼吸频率减慢，潮气量减少。抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制。呼吸抑制是吗啡中毒致死(zh s)的主要原因。呼吸抑制为吗啡冲动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致。大剂量收缩支气管。,第二十六页，共六十四页。,4镇咳作用(zuyng),镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；与冲动延脑孤束核阿片(pin)受体有关。,第二十七页，共六十四页。,5其他(qt)中枢作用,缩瞳作用：冲动中脑盖前核阿片受体，使动眼神经兴奋，瞳孔缩小。中毒：针尖样瞳孔。催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区CTZ，引起恶心、呕吐。抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度(nngd)。促进垂体后叶释放抗利尿激素、GH。,GnRH促性腺激素释放(shfng)激素,CRF促肾上腺皮质激素释放因子 ACTH促肾上腺皮质激素,LH黄体生成素,FSH卵泡刺激素,第二十八页，共六十四页。,平滑肌,止泻致便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进(tujn)性蠕动。回盲瓣及肛门括约肌张力提高；消化液分泌减少；中枢抑制，便意迟钝。使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗)。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。降低分娩期子宫的张力，延长产程。,第二十九页，共六十四页。,心血管系统(xtng),扩张阻力血管及容量血管常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低。抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起(ynq)颅内压增高。其他:免疫抑制知识扩展：,第三十页，共六十四页。,临床(ln chun)应用,1.镇痛：对各种疼痛均有效,短时镇痛。用于其它镇痛药无效的疼痛，如严重(ynzhng)创伤、烧伤等；血压正常的心肌堵塞引起的心绞痛。镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛，需加用解痉药阿托品。用于晚期癌痛按照三级止痛的原那么,第三十一页，共六十四页。,2.心源性哮喘(xiochun),左心衰竭引起急性(jxng)肺水肿致呼吸困难。,第三十二页，共六十四页。,第三十三页，共六十四页。,2.心源性哮喘(xiochun),左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时(tngsh)，静注吗啡。机制：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。*伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。,第三十四页，共六十四页。,3.止泻：,吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。*常用阿片酊、复方樟脑酊；*对细菌性痢疾，应合用抗生素。4.止咳 吗啡止咳作用强大(qingd)，但因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。,第三十五页，共六十四页。,不 良 反 应,1.一般不良反响：是其主要作用的延伸。恶心，呕吐，眩晕；嗜睡，偶见烦躁不安；便秘；排尿困难，尿潴留；胆绞痛；呼吸抑制，颅内压升高(shn o)；体位性低血压。,第三十六页，共六十四页。,2.耐受性、成瘾性,连续(linx)应用吗啡可出现明显的耐受性3-5天最终成瘾，一旦停药那么出现戒断病症。戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。甚至造成社会危害。停药6-10h出现戒断病症，36-48h最严重，5天大局部病症消失。,第三十七页，共六十四页。,2.耐受性、成瘾性,耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关负反响机制。戒断病症可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。可乐定拮抗(ji kn)脱瘾治疗：脱毒替代递减疗法美沙酮 康复 回归社会,第三十八页，共六十四页。,3.急性(jxng)中毒：,用量过大引起。中毒病症：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样两侧对称，严重缺氧时扩大；血压下降，紫绀、尿少、体温下降。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：纳洛酮可拮抗吗啡所致(su zh)的呼吸抑制作用，如纳络酮无效那么morphine中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,第三十九页，共六十四页。,禁忌症,新生儿、婴儿；禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目(mngm)止痛。胆绞痛者不能单独使用。,第四十页，共六十四页。,为morphine第3位酚羟基的甲基取代物。口服吸 收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。镇痛(zhn tn)=1/10吗啡 镇咳=1/4吗啡 无痰干咳,三、可待因 Codeine,第四十一页，共六十四页。,药物对阿片受体的作用药物 受体冲动药 吗啡(ma fi)+可待因+哌替啶+埃托啡+芬太尼+-美沙酮+局部冲动药 喷他佐辛+烯丙吗啡+丁丙诺啡+拮抗药纳洛酮 納曲酮,第四十二页，共六十四页。,四、哌替啶 Pethidine,dolantin,药理作用1.中枢神经(zhngshshnjng)系统:与吗啡相似，作用于CNS 的阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅 2