2022年医学专题—腰椎间盘突出症骨科教学查房08278(1).ppt

腰椎间盘突出(t ch)症,一、概述定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种(y zhn)综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。,第一页，共四十一页。,约占腰腿痛门诊的1520 好发年龄(ninlng)、性别：2050岁体力劳动者；男女（4-6:1）好发部位：L 4、5 L5S1,第二页，共四十一页。,三、入院(r yun)评估,病史询问。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系发病诱因有无外伤史、时间其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木(mm)、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等,第三页，共四十一页。,现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较(bjio)剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。,第四页，共四十一页。,二、解剖(jipu)生理,第五页，共四十一页。,第六页，共四十一页。,病因(bngyn)病理,（一）病因1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层(biocng)有少量血供）营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（90、80随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力）H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变,退变,摩擦(mc),第七页，共四十一页。,2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤(wishng)史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400,第八页，共四十一页。,椎间盘退变 年龄(ninlng),挤压(j y),牵拉(qin l),扭转应力,第九页，共四十一页。,（二）病理(bngl)类型,腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越(kuyu)两个椎间盘2.突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（Schmorl）力学因素 向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）,第十页，共四十一页。,单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压 中央型 正中突出，出现(chxin)马尾刺激症状,第十一页，共四十一页。,3、椎间盘突出的病理(bngl)分型：凸起型 破裂型 游离型,第十二页，共四十一页。,体格检查注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强(jiqing)试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验,第十三页，共四十一页。,腰椎间盘突出症临床表现突出部位 腰34之间 腰45之间 腰5骶1之间受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧肌力改变 伸膝无力(wl)拇趾背伸无力 趾及足跖屈无力反射改变 膝反射减弱或消失 无 踝反射减弱,第十四页，共四十一页。,诊断临床症状 1.脊柱(jzh)侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2.腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运动功能障碍,第十五页，共四十一页。,第十六页，共四十一页。,第十七页，共四十一页。,第十八页，共四十一页。,检查(jinch),直腿抬高(ti o)试验和直腿抬高(ti o)加强试验（）,痛,第十九页，共四十一页。,直腿抬高(ti o)加强（）,第二十页，共四十一页。,屈颈试验(shyn)（）,痛,第二十一页，共四十一页。,股神经(shnjng)试验（）,痛,第二十二页，共四十一页。,腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激(cj)神经根棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容(nirng)物,第二十三页，共四十一页。,正、侧位X光片表现：脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一(wi y)影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,第二十四页，共四十一页。,第二十五页，共四十一页。,第二十六页，共四十一页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),诊断(zhndun),症状(zhngzhung),实验室检查,体征,病史,临床诊断,第二十七页，共四十一页。,鉴别诊断与腰痛为主要疾病的鉴别腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核(jih)或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症与坐骨神经为主要疾病的鉴别梨状肌综合征、盆腔疾病,第二十八页，共四十一页。,常见疾病鉴别(jinbi)诊断,表一,第二十九页，共四十一页。,表二,第三十页，共四十一页。,表三,第三十一页，共四十一页。,表四,第三十二页，共四十一页。,治疗(zhlio),腰椎间盘突出(t ch)症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出(t ch)症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。,第三十三页，共四十一页。,治疗(zhlio)原则,非手术,手术,第三十四页，共四十一页。,非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或病程短者休息后症状可自行缓解者X线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息持续(chx)牵引理疗和推拿按摩皮质类固醇硬膜外注射髓核化学溶解,第三十五页，共四十一页。,手术治疗手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作(gngzu)或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄,第三十六页，共四十一页。,手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活(shnghu)不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。,第三十七页，共四十一页。,预后(yhu),腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人(bngrn)的选择、治疗方法及病人(bngrn)心理因素有关。,第三十八页，共四十一页。,需注意的单词(dnc),hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出(t ch)症osphyalgia 腰痛radiating pain 放射痛,第三十九页，共四十一页。,椎间盘构成？极外侧(wi c)型腰椎间盘突出症？,第四十页，共四十一页。,内容(nirng)总结,腰椎间盘突出症。过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）。椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础(jch)，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400。单侧型 髓核突出和神经根受压只限。注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。肌力有无下降，反射有无异常。直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）。诊断与鉴别诊断。腰骶、骶髂关节部。极外侧型腰椎间盘突出症,第四十一页，共四十一页。,