脑卒中诊疗进展(jìnzhǎn)与热点中山大学附属第一(dìyī)医院洪华第一页，共三十三页。一、缺血性脑卒中的再灌注(guànzhù)治疗第二页，共三十三页。再灌注及再灌注时间(shíjiān)的重要性——时间就是大脑IMS-III子研究（美国俄亥俄州辛辛那提大学急性卒中中心）2013ISCIMS-III是一项3期、随机、开放标签国际(guójì)试验，旨在比较联合静脉及动脉内治疗与单纯标准静脉tPA治疗卒中的效果。该试验在入组656例患者后因无意义而提前终止。研究结果显示两组间主要终点（90天改良Rankin量表评分≤2分）差异没有统计学意义。第三页，共三十三页。在子研究中，Khatri博士将M1、M2或颈内动脉末端闭塞(bìsè)且接受血管内治疗再灌注成功（定义为脑梗死溶栓(TICI)评分2~3分）的患者纳入研究（182例）。再灌注成功的时间定义为从出现症状至操作结束的时间。预后转归良好定义为改良Rankin量表评分0~2分从出现症状到再灌注的平均时间为325分钟（180~418分钟）。从出现症状至开始静脉tPA治疗时间最长为121±34分钟。第四页，共三十三页。表IMSIII：良好(liánghǎo)转归（改良Rankin量表评分0~2分）的预测因素在校正基线变量（如ASPECTS和NIHSS评分(píngfēn)）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存在。再灌注每延迟30分钟与良好转归相对减少10%相关。第五页，共三十三页。•恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务(yàowù)。•目前再灌注治疗的主要措施：静脉溶栓动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张(kuòzhāng)，血管支架血管内治疗第六页，共三十三页。•医疗质量监控和改进成为卒中临床医疗的重点，首次对静脉溶栓的院内流程给出了（I，A），即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间（DNT)需在60分钟内。•基于欧洲急性卒中协作研究（ECASS3）结果，3-4.5小时内使用t-PA首次列入指南。•不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗。•适应症相对放宽：可以考虑对：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3月内接受大手术、近期发生过心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)患者使用静脉溶栓，但同时须权衡潜在增加的风险和预期获益。Stroke.2013,44(3):870-947.静脉(jìngmài)溶栓第七页，共三十三页。•I，A推荐：<4.5h内，基于(jīyú)临床和CT静脉rt-PA溶栓，越早溶栓，获益越大、风险越小•II，B推荐：>80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中•III，C推荐：...
