2022年医学专题—胰-腺-疾-病---第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所(1).ppt

胰 腺 疾 病Disease of pancreas,范 毓 东,第三军医大学西南医院全军(qun jn)肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院,第一页，共五十七页。,解剖(jipu)生理概要,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,切开后腹膜(fm)，向右牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面(bimin)结构,第四页，共五十七页。,胰液(yy)量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等,胰腺(yxin)的外分泌、内分泌功能,第五页，共五十七页。,胰腺炎*,急性(jxng)胰腺炎 慢性胰腺炎,第六页，共五十七页。,（一）急性(jxng)胰腺炎 Acute pancreatitis,第七页，共五十七页。,病 因,梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食(bo yn bo sh)胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎,第八页，共五十七页。,在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液(yy)中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。,第九页，共五十七页。,发 病 机 制,胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器(zn q)产生消化作用,“自我(zw)消化”作用,第十页，共五十七页。,胰酶激活(j hu),胆汁(dnzh)返流,十二指肠(sh rzhchng)液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低,第十一页，共五十七页。,酒精(jijng),刺激作用,胰腺(yxin)大量分泌,Oddi括约肌痉挛(jn lun),直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,第十二页，共五十七页。,胰腺(yxin)血液循环障碍,胰腺(yxin)组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应(fnyng)综合征 与细胞因子、血管活性物质有关,后 期合并感染多器官功能衰竭,第十三页，共五十七页。,病 理,急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血(chngxu)、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死,第十四页，共五十七页。,急性出血坏死性胰腺炎 广泛(gungfn)出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,第十五页，共五十七页。,临 床 表 现,腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹(mb)胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克,第十六页，共五十七页。,诊 断,1.临床表现2.实验室检查(jinch)3.影像学检查,第十七页，共五十七页。,实验室检查(jinch),胰酶测定:血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时(xiosh)开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后24小时 升高,可持续1-2周.,第十八页，共五十七页。,血常规:白细胞升高 电解质:低钙(病后2-3天)等 血气分析:ARDS表现 诊断性穿刺:腹水(fshu)淀粉酶水平升高 培养药敏涂片,第十九页，共五十七页。,诊断(zhndun):CT检查示正常胰腺,第二十页，共五十七页。,急性(jxng)胰腺炎CT,第二十一页，共五十七页。,增强(zngqing)CT的意义,第二十二页，共五十七页。,超声检查(jinch),第二十三页，共五十七页。,非手术治疗,禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制(yzh)胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素,第二十四页，共五十七页。,手 术 治 疗,手术治疗指征:继发性胰腺感染(gnrn)合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘 目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织 对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻,第二十五页，共五十七页。,（二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作(fzu)上腹痛 检查异常等 病期应在半年以上。,第二十六页，共五十七页。,病 因国外-饮酒(yn ji)国内-胆道疾病 营养不良、中毒等,第二十七页，共五十七页。,胰腺萎缩(wi su)、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病 理,第二十八页，共五十七页。,症 状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻(fxi)、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现,第二十九页，共五十七页。,诊 断 病史(bn sh)、典型临床表现及特殊检查,实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察(gunch)粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。,第三十页，共五十七页。,影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细(cx)不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,第三十一页，共五十七页。,X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度(md)降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。,第三十二页，共五十七页。,非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物(yow)、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药 营养支持,第三十三页，共五十七页。,手术疗法 目的减轻疼痛 保留胰腺功能(gngnng)壶腹切开 胰管引流 胰腺切除,第三十四页，共五十七页。,（三）胰腺(yxin)肿瘤,男性(nnxng)多见 预后差 5年存活率1%-3%,第三十五页，共五十七页。,胰腺癌病理(bngl)特点,第三十六页，共五十七页。,胰头癌，梗阻性黄疸行内(xn ni)、外引流,第三十七页，共五十七页。,经皮肝穿刺(chunc)胆管造影（percutaneous transhepetic cholangiography,PTC）方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓的“冒烟”现象。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。,胰头癌,第三十八页，共五十七页。,内镜逆行(nxng)胆胰管造影ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography),方法 诊断 十二指肠(sh rzhchng)乳头，取材活检 取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石，主胰管不规则,慢性(mn xng)胰腺炎,第三十九页，共五十七页。,发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣(li)（5年生存率12，85病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,第四十页，共五十七页。,侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管(xugun)、神经组织丰富，易早期侵犯血管(xugun)、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,第四十一页，共五十七页。,胰头癌临床表现Cancer of the head of the pancreas,上腹痛和上腹饱胀 黄疸 早晚与胆管距离有关 消瘦乏力(f l)呕吐,第四十二页，共五十七页。,诊 断,临床表现 影像学检查(jinch)B超、CT、ERCP,第四十三页，共五十七页。,治 疗,治疗原则 早期发现,早期诊断,早期手术手术方法 胰十二指肠(sh rzhchng)切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术,第四十四页，共五十七页。,Features of Standard Resection,第四十五页，共五十七页。,（四）壶腹周围(zhuwi)癌 Periampullary adenocarcinoma,定 义 胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头(rtu)附近的癌肿 包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌,第四十六页，共五十七页。,临床表现和诊断(zhndun),第四十七页，共五十七页。,ERCP检查具有(jyu)重要价值,第四十八页，共五十七页。,治 疗,手术方法胰十二指肠(sh rzhchng)切除术保留幽门的胰十二指肠切除术,手术切除率高，远期效果(xiogu)良好,第四十九页，共五十七页。,于十二指肠(sh rzhchng)上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻,切开后腹膜(fm)，向右牵开十二指肠和胰头部,胆总管横断，胰头和十二指肠部分(b fen)切除,第五十页，共五十七页。,胆肠吻合、胰肠吻合，放置(fngzh)引流管,十二指肠(sh rzhchng)对端吻合,第五十一页，共五十七页。,术前影像学检查(jinch),第五十二页，共五十七页。,壶腹周围癌 肿瘤(zhngli)侵犯血管、胆管,术前影像(yn xin),第五十三页，共五十七页。,肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏(gnzng)灌注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。,第五十四页，共五十七页。,第五十五页，共五十七页。,谢谢(xi xie),第五十六页，共五十七页。,内容(nirng)总结,胰 腺 疾 病。脂肪酶使脂肪分解(fnji)坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）。其他:Gery-Turner征、。开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.。胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄。方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。黄疸 早晚与胆管距离有关。早期发现,早期诊断,早期手术,第五十七页，共五十七页。,