2022年医学专题—羊水栓塞诊治进展(1).ppt

羊水栓塞(shuns)的诊治进展,北京大学第一医院妇产科金燕志,第一页，共三十九页。,定义(dngy)（Definition）,羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)在分娩过程中羊水进入母体血循环引起(ynq)肺栓塞，休克，DIC等一系列症状或骤然死亡的疾病产科严重并发症孕产妇死亡的主要原因之一,第二页，共三十九页。,Morbidity and Mortality,发病率：由于诊断标准不一，差异较大 文献(wnxin)报导 1:8000-1:80000（美国1995,Clark)我院1960年-1996年 36年 发生14例，发生率 2.1/万（14/67610）死亡率 28.57%(4/14)上海新华医院 1958-1983年 发生率 6.7/万 死亡率 70-80%,第三页，共三十九页。,病因(bngyn)及有关因素(Causes and related factors),1.胎膜因素(fetal membranes)2.宫缩过强(hypotonia)3.软产道损伤(birth canal injury)4.手术(shush)产(operative delivery)5.胎盘因素(placental factors),6.羊水混浊(hnzhu)(meconium stained amniotic fluid)7.年龄(maternal age)8.巨大儿，滞产等(macrosomia,arrested labor,etc)9.妊娠过敏样综合征（美国1995,Clark),羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列因素有关：,第四页，共三十九页。,关于病因(bngyn)的新观点,1、1995年clark等从美国登记资料中，46例AFE中41%有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：急性发作的外周循环(xnhun)缺氧血液动力学衰竭凝血功能障碍 2、发病机理，AFE临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关,妊娠(rnshn)过敏样综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy),第五页，共三十九页。,关于病因(bngyn)的新观点,3、1995年Maradny,1998年Khong又提出内皮素-是引起AFE的重要媒介物质 2005年Robillord等提出缓激肽的释放(shfng)在AFE病生理学起潜在作用 以上观点，对AFE发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生AFE，有待进一步研究。,第六页，共三十九页。,羊水(yngshu)进入母体血循环途径,宫颈内膜血管(xugun)(cervical endometrium vessels)胎盘(Placenta)病理情况下子宫血管(pathologic changes of uterine vessels),第七页，共三十九页。,病生理(shngl)变化(Pathophysiological changes),肺动脉高压(goy)(High BP of pulmonary artery)过敏性休克(allergic shock)DIC(Disseminated intravascular coagulation),第八页，共三十九页。,羊水（上皮细胞 粘膜 胎粪）I型变态 母血循环 DIC反应 反射性（付交感N兴奋）肺循环 血管 血管 支气管 支气管 栓塞 痉挛 痉挛 分泌物 肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄 出血 肺A高压 肺通气障碍 不凝寒战 左心房 急性肺 急性呼 全身重 回流量 水肿 吸衰竭 度缺氧 左心室 右心衰竭 脑缺氧 组织 肾缺 排出量 心率 咳（昏迷抽搐）缺氧 氧 肺罗音 紫绀(z n)呼吸困难 周围循 呼吸性 环衰竭 酸中毒 血压 PCO2 代谢性 急性 H离子 酸中毒 肾衰 乳酸（尿少 血尿）休克,第九页，共三十九页。,促凝物质 羊水 纤溶激活酶外源性（因子III，组织凝血活酶）凝血系统(xtng)纤维蛋白原 水解 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原 凝血酶原 凝血酶（因子I）（血浆素p）（血浆素酶P9)（因子II）纤维蛋白 水解VII及V因子）BPC聚集 弥漫性血管内凝血（高凝状态）BPC I、II、V、VIII 凝血因子消耗 纤维蛋白 纤维蛋白原裂解（FDP）凝血功能障碍(FgDP)抗凝作用（纤溶）出血 失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图,第十页，共三十九页。,临床表现：分爆发(bof)型和缓慢型(Clinical menifestations:abruptive and chronic type),第一阶段：急性休克期 突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克-昏迷-死亡(swng)，过敏性休克第二阶段：出血期-DIC 50%发生第三阶段：急性肾功能衰竭 少尿，无尿,第十一页，共三十九页。,典型病例三个阶段基本按顺序进行不典型者不一定按顺序出现应警惕1/3患者猝死于半小时内1/3患者发病后1小时内死亡1/3幸存者可发生DIC及肾衰，同时有胎儿窘迫，死亡率高达43.3-67.0%AFE是无法预测,无法预防(yfng),救治困难.,第十二页，共三十九页。,羊水(yngshu)栓塞临床不典型表现,低血压、胎儿窘迫、ARDS、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、咳嗽、胸痛、头痛等分娩(fnmin)后1小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型AFE,第十三页，共三十九页。,临床(ln chun)医生要意识到临床(ln chun)表现的重要性不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面,第十四页，共三十九页。,六、诊断(Diagnosis)主要根据临床表现做初步诊断力争早期诊断,敏锐辨认症状体征90%发生在产时，有存在诱发(yuf)因素：如胎膜早破、宫缩过强等,第十五页，共三十九页。,辅助(fzh)检查(Blood test),DIC检查：血小板下降凝血酶元时间(shjin)比正常人3秒纤维蛋白原下降20ug/ml3P试验（+）（鱼精蛋白副凝）D-二聚体,第十六页，共三十九页。,DIC实验室诊断(zhndun)标准,筛查试验(shyn),第十七页，共三十九页。,DIC实验室诊断(zhndun)的标准,第十八页，共三十九页。,血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%有异常心电图：右侧房室扩大，ST段下降尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞类胰蛋白酶：过敏肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫(miny)方法测定）。肺A造影：阳性率85-90%，但有时来不及,第十九页，共三十九页。,美国AFE国家诊断(zhndun)标准,1.出现急性低血压或心脏骤停。2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明)或无法解释的严重出血。4.上述(shngsh)症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。,第二十页，共三十九页。,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据(yj)，只是支持诊断。诊断AFE主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。,第二十一页，共三十九页。,鉴别(jinbi)诊断,肺栓塞(pulmonary embolism)剧烈胸痛，咯血，不直接发生DIC子痫(eclampsia)血压升高心衰(heart failure)心脏病史，心衰前有症状脑血管意外(cerebrovascular accident)神经系统症状出血性休克(hemorrhagic shock)出血(ch xi)原因出血多休克DIC,第二十二页，共三十九页。,羊水栓塞对胎儿影响70%发生于产前和产程中11%发生于胎儿娩出(minch)后19%于剖宫产术中或术后围生儿死亡率50%成活者NS后遗症抢救母亲同时兼顾胎儿,第二十三页，共三十九页。,处理(chl)(Management),原则：熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查急性休克期:抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压(goy),及时复苏支持治疗,阻断ARDS的发生,及早使用激素(产妇寒战可反应AFE的发生),第二十四页，共三十九页。,抗过敏，早应用-地塞米松(d si m sn)20-40mg iv-氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml iv-供氧：正压供氧，必要时气管插管或切开,第二十五页，共三十九页。,解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛(jn lun)盐酸罂粟碱：30-90mg+10GS 250-500ml iv或小壶阿托品：1-2mg(或654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml或加小壶15-20分钟可重复用，心率130次/分要慎用氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv或加小壶必要时可重复1-2次,第二十六页，共三十九页。,抗休克 补充血容量低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集 中心静脉压监测入量注意出入(chr)量血压过低 多巴胺、阿拉明，根据血压调整滴数,第二十七页，共三十九页。,纠正酸中毒 5%碳酸氢钠200-300ml iv纠正心衰，保护心肌(xnj)西地兰0.2-0.4mg，辅酶A等纠正肾衰、肺水肿 速尿 20-40mg 透析 少尿 400ml/24h 无尿 5ml/h,第二十八页，共三十九页。,出血期：针对DIC，早期用肝素 临床怀疑AFE者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注改善及纠正凝血障碍肝素应用，高凝阶段，早用具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止(fngzh)微血栓形成,第二十九页，共三十九页。,肝素(n s)的应用,肝素(n s).规格.三种：1、2ml：1000 单位 8 mg,（1mg125单位(dnwi)）2、2ml：5000 单位 40 mg,*3、2ml：12500单位 100 mg,第三十页，共三十九页。,肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用 抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成(xngchng)。但不能溶解已形成(xngchng)的血栓。故应早用高凝期用。在肝内代谢，半衰期1至2小时。经肾4至6小时排出。,第三十一页，共三十九页。,注意(zh y)：,1、肝素只能防止微血栓(xushun)形成，不能溶纤，故应早,用。产科中只要临床症状(zhngzhung)提示 DIC 就可用。但,要重复用药，必须等实验室结果，6 12h重复。,试管法凝血时间 12分钟 肝素不足,30分 肝素过量,产科 18 20分钟,(应用肝素后2-4小时测),第三十二页，共三十九页。,2、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml新鲜血中静脉滴入。3、用肝素后应补充血液及凝血因子。4、BPD下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。5、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。6、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉注射(jn mi zh sh)硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克可中和 100单位肝素。,第三十三页，共三十九页。,内外(niwi)源凝血活酶,肝素(n s),肝素(n s),凝血酶元 凝血酶,肝素,纤维蛋白元 纤维蛋白,第三十四页，共三十九页。,1mg=125u12.5mg-25mg+NS 100ml iv 60分钟滴完或肝素化鲜血12.5-25mg+200ml新鲜血 iv如再等化验结果(ji gu)凝血时间（试管法）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子DIC纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时 6-氨基乙酶，止血环酸,第三十五页，共三十九页。,产科处理(Obstetric m