2022年医学专题—缺血性脑卒中的分型进展(集团医院)(1).ppt

缺血性脑卒中的临床(ln chun)分型,内蒙古医科大学附属(fsh)医院神经科呼日勒博士,第一页，共六十二页。,Kim AS and Johnston SC.Circulation 2011;124:314-23,2,第二页，共六十二页。,全球接近四成国家脑卒中负担(fdn)超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三,3,Kim AS and Johnston SC.Circulation 2011;124:314-23,第三页，共六十二页。,流行病学(li xn bn xu)回顾,发病率高年发病率城市219/10万，农村185/10万患病人数(rn sh)超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中致残率高存活患者中3/4丧失劳动能力死亡率高卒中世界慢病死因第 2 位；中国慢病死因的第 1 位占我国国民死亡原因的22.45%每年死于脑卒中患者约150万人,2012年 中国(zhn u)脑卒中大会2008年第三次全国死因调查报告,4,第四页，共六十二页。,流行病学(li xn bn xu)回顾,中国(zhn u)和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,World Bank 2011.Toward a Healthy and Harmonious Life in China,5,第五页，共六十二页。,未来20年，卒中患者人数(rn sh)将增加4倍,6,World Bank 2011.Toward a Healthy and Harmonious Life in China,第六页，共六十二页。,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,小动脉闭塞(bs),其他(qt)病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,第七页，共六十二页。,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,小动脉闭塞(bs),其他(qt)病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,第八页，共六十二页。,大动脉粥样硬化(ynghu),SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞(bs),其他(qt)病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,第九页，共六十二页。,韩国改良(giling)-TOAST特点,心源性,小动脉疾病(jbng),其他(qt)病因,病因不明,大动脉粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,第十页，共六十二页。,粥样硬化血栓(xushun)形成,韩国(hn u)改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病(jbng),其他病因,病因不明,没有严格标准直径2.0,粥样硬化血栓形成,如果相应动脉有狭窄或闭塞,病因不明,有系统性粥样硬化证据,无系统性粥样硬化证据,第十一页，共六十二页。,A-S-C-O分型要点(yodin),充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据(zhngj)级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）,第十二页，共六十二页。,病因(bngyn)的可能性,1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查(jinch)而不能分级,第十三页，共六十二页。,粥样硬化(ynghu)血栓形成,心源性,小血管病,其他(qt)病因,A-S-C-O分型举例(j l)1,举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万,A1,S3,C1,O3,A1-S3-C1-O3,第十四页，共六十二页。,病人(bngrn)的A-S-C-O病因图,A1-S3-C1-O3,第十五页，共六十二页。,强调(qing dio)辅助检查的重要性，弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据(gnj)临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查(jinch)作为分型的重要依据,第十六页，共六十二页。,TOAST,相应(xingyng)大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%（肯定(kndng)）50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓(xushun)（肯定）,韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,第十七页，共六十二页。,更新了对大动脉粥样硬化(ynghu)梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及(lij)皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出(t ch)了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,第十八页，共六十二页。,TOAST脑卒中分型演变(ynbin),TOAST,小动脉病变(bngbin)就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径(zhjng)扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,第十九页，共六十二页。,缺血性脑卒中分型的变化(binhu)特点,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立(gl)梗死灶，不强调直径,第二十页，共六十二页。,CISS,中国(zhn u)缺血性卒中亚型,第二十一页，共六十二页。,第二十二页，共六十二页。,CTA、MRA、DSATCD（狭窄(xizhi)超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄(xizhi)超过50%，无形态学）,经食道(shdo)超声HRMRI多排CT,脑血管检查,第二十三页，共六十二页。,病因(bngyn)分型动脉粥样硬化血栓形成（AT）,第二十四页，共六十二页。,主动脉弓(zhdngmigng)AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉(dngmi)孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据,第二十五页，共六十二页。,主动脉弓(zhdngmigng)AT,很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞(shuns)等尚未获得主动脉弓AT证据,第二十六页，共六十二页。,主动脉弓(zhdngmigng)AT,肯定：双侧前循环或前后循环共存(gngcn)的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据,第二十七页，共六十二页。,主动脉弓(zhdngmigng)AT,肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型(lixng)梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型(lixng)）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据,第二十八页，共六十二页。,颅内外大动脉AT,首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上(yshng)的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括：与本次责任病灶不相关(xinggun)的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。,第二十九页，共六十二页。,颅内外大动脉AT,可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管(xugun)影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。,第三十页，共六十二页。,颅内外大动脉AT,很可能(knng)：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。,第三十一页，共六十二页。,颅内外大动脉AT,肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论(wln)是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。,第三十二页，共六十二页。,穿支动脉(dngmi)AT,发出穿支动脉的载体动脉包括(boku)：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉,第三十三页，共六十二页。,穿支动脉(dngmi)AT,必须同时符合以下五项基本(jbn)条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。,第三十四页，共六十二页。,穿支动脉(dngmi)AT,可能：仅头颅(tul)CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一,第三十五页，共六十二页。,穿支动脉(dngmi)AT,有常见小血管病影像(yn xin)改变的定义包括：至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有2个微小出血灶至少有2个血管周围间隙,第三十六页，共六十二页。,病因(bngyn)分型心源性栓塞（CE）,第三十七页，共六十二页。,心源性栓塞(shuns),可能：既往(j wn)有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变,第三十八页，共六十二页。,心源性栓塞(shuns),很可能：