病案(bìngàn)分析(3)内科(nèikē)教研室韩兴全第一页，共九页。第一页，共九页。ClicktoaddTitle患者，男性，65岁，退休干部。因“口干、多饮、多尿、消瘦2年余，加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。患者2年前无明显(míngxiǎn)诱因开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，无明显(míngxiǎn)视物模糊、四肢麻木，查空腹血糖明显(míngxiǎn)升高（具体不详），曾于外院诊断为糖尿病，间断服用消渴丸降糖治疗，2d前，患者因受凉感冒后出现上腹部不适，伴发热、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，并有头痛、烦躁、意识模糊，遂来我院门诊，门诊以“意识模糊原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、体力差，食欲尚可，睡眠正常，大便正常，小便多，体重明显(míngxiǎn)减轻。既往史：否认有肝炎、结核病史。第二页，共九页。第二页，共九页。ClicktoaddTitle体检(tǐjiǎn)：T38.9℃，P90次/min，R28次/min，BP140/80mmHg，意识模糊，呼吸深大，舌质干，皮肤弹性差，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，心界不大，腹软，肝、脾肋下未及，双下肢无明显水肿，病理征阴性。第三页，共九页。第三页，共九页。ClicktoaddTitle血常规：WBC13.5×109/L，N86%，L14%，Hb8.0g/L，PLT220×109/L；尿常规；GLU（++++），KET（+++）大便常规；无特殊异常血电解质、肝肾(ɡānshèn)功能：GPT30U/L，K3.59mmol/L，Na138.6mmol/L，BUN6.54mmol/L，Cr55.6μmol/L，GLU20.8mmol/L，ECG窦性心律，心电图正常范围；胸片；心肺正常；血气：PH7.34，PaCO239.6mmHg，PaO270.5mmHg。第四页，共九页。第四页，共九页。ClicktoaddTitle1.诊断(zhěnduàn)：（5分）（1）2型糖尿病。（2分）（2）糖尿病酮症酸中毒。（3分）第五页，共九页。第五页，共九页。ClicktoaddTitle2.诊断依据（5分）（1）2型糖尿病：①中年、有“三多一少”（1分）②曾诊断糖尿病，按糖尿病治疗（非正规）（1分）（2）糖尿病酮症酸中毒：①糖尿病+诱因（感染(gǎnrǎn)、呕吐）（1分）②意识障碍+脱水征（+）（1分）③血GLU20.8mmol/L、尿GLU（++++），KET（+++）（1分）第六页，共九页。第六页，共九页。ClicktoaddTitle3.鉴别诊断：（4分）糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸(rǔsuān)性酸中毒脑血管意外尿毒症第七页，共九页。第七页，共九页。ClicktoaddTitle4.治疗原则（6分）（1）大量(dàliàng)补液；（2分）（...
