2022年医学专题—糖尿病用药安全及指导-讲座(1).ppt

糖尿病用药(yn yo)安全及指导,张跃文河南(h nn)中医学院,第一页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-流行病调查,第二页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-为什么现在的糖尿病病人越来越多？,中国人的遗传易感性较强对糖尿病的警惕性及检测手段提高经济状况的迅速改善不健康的生活规律人口(rnku)老年化倾向,第三页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-基础知识,第四页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-基础知识,第五页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-糖尿病的分型,I型糖尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足其他特殊(tsh)类型妊娠糖尿病,第六页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-1型与2型糖尿病的比较,第七页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-实验室检查,空腹血糖(xutng)：正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受损5.6 7.0mmol/L餐后2h血糖正常7.8mmol/L糖耐量受损7.811.1mmol/L口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,第八页，共六十七页。,第九页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-实验室检查,糖化血红蛋白(xuhng dnbi)正常值：4.05.7%非糖尿病人：36%控制较好的糖尿病人：6.17%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白胰岛素释放试验C肽释放试验,第十页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病的自然病程,血糖调节代偿(di chn)糖耐量正常血糖调节受损糖尿病前期糖尿病糖尿病期并发症糖尿病伴并发症或伴发病,第十一页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷感染(gnrn)皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,第十二页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-糖尿病的慢性并发症,大血管病变(bngbin)微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病神经病变眼的其他病变糖尿病足,第十三页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病的临床表现,慢性(mn xng)物质代谢的紊乱急性物质代谢的紊乱器官功能障碍感染无任何症状,第十四页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的合理应用,胰岛素的分类胰岛素给药时间与注射部位(bwi)胰岛素的药理作用胰岛素的临床应用胰岛素的不良反应,第十五页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的分类,按来源分类牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素按纯度(chnd)分类普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素按作用时间分类短效类、中效类、长效类、预混胰岛素,第十六页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的给药,给药时间(shjin)短效胰岛素三餐前30min短效加中效胰岛素餐前30min单独使用中效胰岛素餐前30-60min或睡前使用,第十七页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的给药,给药部位腹部上臂的后外侧大腿的前外侧臀部注射(zhsh)部位轮换法胰岛素给药的新途径,第十八页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的药理作用,降低血糖促进(cjn)脂肪合成促进蛋白合成降低血钾促进生长,第十九页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的临床应用,糖尿病1型糖尿病2型糖尿病继发性糖尿病糖尿病伴有合并症糖尿病急性或严重并发症其他(qt)细胞内缺钾高钾血症其他：能量合剂,第二十页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-胰岛素的不良反应,低血糖症轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤中度：意识模糊、行为异常重度：昏迷、癫痫(dinxin)发作过敏反应局部反应,第二十一页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的耐受,急性耐受诱因：并发感染(gnrn)、手术、情绪激动酮症酸中毒PH处理正确处理诱因加大胰岛素的用量,慢性耐受(nai shu)原因：形成胰岛素抗体抗胰岛素物质增多受体水平变化防治：选择抗原性小的胰岛素制剂避免间断使用胰岛素减肥及时处理有关慢性病,第二十二页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的使用方法,胰岛素用量的估计按生理需求估算胰岛素每日生理需求量为48 U一般(ybn)从12 U/d开始应用按体重估算病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kgd血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kgd存在应激状态时初剂量要增加,第二十三页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-胰岛素的使用方法,胰岛素用量的调整根据血糖调整根据尿糖调整增加（+），应增加胰岛素2U尿糖（），剂量(jling)不变尿糖（-），剂量逐渐减少24U,第二十四页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的使用方法,剂量调整的注意事项首先调整饮食及体力(tl)活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量注意给药方式调整，血糖的监测随着剂量加大，作用时间会延长早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖注意胰岛素的慢性耐受,第二十五页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的强化治疗,控制(kngzh)指标,第二十六页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-胰岛素的强化治疗,方案(fng n),第二十七页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒,原则胰岛素治疗(zhlio)纠正水和电介质紊乱纠正酸中毒,第二十八页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒,治疗方案糖尿病酮症酸中毒治疗第一阶段：生理盐水(shnglynshu)（前4h 15002000ml，前24h 3500-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24:1），使血糖维持在11.1mmol/L。补液第一阶段：补充细胞外液第二阶段：补充细胞内液,第二十九页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-酮症酸中毒,治疗方案补钾血钾降低者：立即补钾血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾肾功能不全者：严密(ynm)观察下缓慢补钾纠正酸中毒消除诱因治疗合并症,第三十页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-糖尿病高渗性昏迷,治疗补液有低血容量休克或收缩压150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充(bchng)0.450.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。补液量每日812L,第三十一页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-糖尿病高渗性昏迷,治疗胰岛素治疗：与酮症酸中毒相似剂量相对较少补钾：与酮症酸中毒相似一般勿需补碱合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量其他治疗消除(xioch)病因、控制感染,第三十二页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-口服降血糖药物,磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第三代：格列齐特双胍类苯乙双胍、二甲(r ji)双胍葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖,胰岛素增敏药罗格列酮其他瑞格列奈其他新型降糖药物胰高血糖素样-1激动剂二肽基肽酶抑制剂胰淀粉(dinfn)样多肽类似物,第三十三页，共六十七页。,第三十四页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类,第一代：甲苯(ji bn)磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（压莫利）,第三十五页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类,第三十六页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-磺酰脲类,药动学特点口服易吸收血浆蛋白结合率高作用机制刺激内源性胰岛素释放(shfng)提高靶细胞对胰岛素敏感性,第三十七页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-磺酰脲类,药理作用降低血糖(xutng)抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齐特）临床应用糖尿病尿崩症,非肥胖型糖尿病人首选老年或餐后血糖(xutng)升高者选用短效类轻中度肾功能不全可选格列喹酮空腹血糖较高可选中长效药物空腹血糖13.9有较好胰岛功能患者效果较好,第三十八页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类,使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用小剂量起步餐前半小时服用剂量随血糖变化调整(tiozhng)可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂合用,第三十九页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类,不良反应低血糖胃肠道不良反应中枢不良反应体重增加过敏反应（血小板、粒细胞减少(jinsho)，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常）禁忌症I型糖尿病患者妊娠糖尿病患者伴有严重的肝肾功能不良，过敏，急性并发症的患者,第四十页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-磺酰脲类,应用注意事项对失效或治疗未达标者，应尽早合用双胍类、胰岛素增敏剂、胰岛素等。长期应用可促进胰岛功能(gngnng)进行性的减退。空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲；餐后2h血糖较高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮长期使用可使体重增加老年人要密切观察血糖,第四十一页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-格列奈类药物,结构不同于磺酰脲类，但作用机制相似突出特点是可模拟胰岛素的生理性分泌，有效控制(kngzh)血糖，被称为“餐时血糖调节剂”适应症餐后血糖升高为主的患者不能使用二甲双胍、胰岛素增敏剂的肥胖患者不能固定进食时间的患者使用注意事项孕妇、12岁以下患者禁用本药与胰岛素增敏药合用不能控制血糖时应改用胰岛素治疗不良反应低血糖,第四十二页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-双胍类,作用机制增加肌肉组织中无氧糖酵解促进组织对葡萄糖的摄取减少肝细胞糖异生减慢肠道对葡萄糖的吸收增加胰岛素与其受体结合(jih)降低血中胰高血糖素,第四十三页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-双胍类,临床应用轻中度2型糖尿病尤其适用于肥胖伴有胰岛素抵抗者，常与磺酰脲类药物合用特点：对正常人几乎无作用，降糖作用不依赖胰岛细胞功能，还可改善血脂代谢适应症2型糖尿病人的一线用药(yn yo)，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用非肥胖患者与磺酰脲类药物合用增强疗效I型糖尿病患者与胰岛素合用可增强疗效不稳定糖尿病患者，有利于血糖控制,第四十四页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-双胍类,应用(yngyng)注意事项通常需要23周才能达到疗效服药期间不宜饮酒西咪替丁可使二甲双胍血药浓度升高,第四十五页，共六十七页。,糖尿病用药安全(nqun)及指导-双胍类,不良反应胃肠道反应低血糖反应维生素B12和叶酸缺乏(quf)乳酸血症、酮血症,第四十六页，共六十七页。,糖尿病用药(yn yo)安全及指导-葡萄糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制(jzh)：抑制二糖向葡萄糖的转变用途：轻中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高为主的患者空腹血糖和餐后血糖升高，可与其他口服降血糖药合用治疗糖耐量的异常，可延缓或减少2型糖尿病发生,第四十七页，共六十七页。,糖尿病用药安全及指导(zhdo)-葡萄糖苷酶抑制剂,注意事项：从小剂量(jling)开始，逐渐增加剂量(jling)可减少副作用餐前或用餐初始嚼服（与第一口饭同时服下）与磺酰脲类药物、胰岛素合用，可增加发生低血糖的危险低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖不宜与淀粉