2022年医学专题—糖尿病、卒中与溶栓(1).pptx

阿替普酶：远比想象中的好,第一页，共五十二页。,其分析数据来自9个随机对照试验，包含6756名患者（其中年龄80岁的有1729名），结果显示阿替普酶治疗可明显增加卒中患者良好预后（卒中后3-6个月未见明显残疾）的可能性，给药越早康复机会越大与对照组相比，出现卒中症状3小时内给予阿替普酶治疗良好预后的机会增加75%；3-4.5小时内给药机会增加(zngji)26%；超过4.5小时给药，机会仅增加15%且没有明显统计学意义结论：经阿替普酶治疗所有研究人群均可获益，包括年龄80岁的老人和重症卒中患者,阿替普酶：远比想象中的好,第二页，共五十二页。,糖尿病、脑卒中与溶栓,山东大学(shn dn d xu)第二医院神经内科朱正禹,第三页，共五十二页。,糖尿病患者脑卒中的发病率增高 CCHS、GCNKSS表明糖尿病患者卒中风险约为非糖尿病人群的1.53倍英国的一项包括4I 799例2型糖尿病患者及202 733名非糖尿病为对照的大型队列研究发现，糖尿病患者卒中的发生率为11.9/千人年，非糖尿病组的卒中发生率则为5.5/千人年中国(zhn u)的资料2.94%vs0.19%,糖尿病与脑卒中关系的流行病学(li xn bn xu),第四页，共五十二页。,卒中患者中糖尿病患病率高约有37%42%的缺血性(xuxng)卒中患者患有糖尿病急性卒中后仍存活的患者中2/3有糖尿病、糖耐量减低或高血糖在卒中急性期后，应推荐所有没有糖尿病病史的患者行口服葡萄糖耐量试验进行诊断是否有糖尿病,糖尿病与脑卒中关系的流行病学(li xn bn xu),第五页，共五十二页。,糖尿病是多种导致(dozh)动脉粥样硬化危险因素的聚集体,糖尿病导致(dozh)脑卒中发病率增高的机制,第六页，共五十二页。,糖尿病导致(dozh)脑卒中发病率增高的机制,高血糖长期高血糖影响(yngxing)血管壁的弹性和硬度,第七页，共五十二页。,影响血管内皮功能与微循环的功能，影响梗死区侧支循环，使脑梗死面积(min j)扩大,糖尿病导致(dozh)脑卒中发病率增高的机制,第八页，共五十二页。,脑梗死时糖的无氧酵解增加，在高血糖状态下其乳酸的产生增多，造成局部脑组织酸中毒，破坏血脑屏障，加重(jizhng)脑水肿，加速脑细胞死亡,糖尿病导致脑卒中发病率增高(znggo)的机制,第九页，共五十二页。,高血压高血压是卒中最重要的独立危险(wixin)因素 糖尿病患者高血压病的高发已被众多研究所证实合并高血压的糖尿病患者卒中发病率更高 在2型糖尿病患者中降压治疗可显著降低卒中风险，无论是初发性还是复发性卒中血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂的效果较显著,糖尿病导致(dozh)脑卒中发病率增高的机制,第十页，共五十二页。,脂代谢异常 大约50%的糖尿病患者合并血脂异常典型的脂谱表现为高甘油三酯血症、低的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平升高，构成导致动脉粥样硬化的病理改变，对糖尿病患者合并大血管病变(bngbin)贡献巨大一项纳入14项他汀类试验的Meta分析显示，在糖尿病患者中，LDL-c每降低1mmol/L，卒中的相对危险显著下降21%,糖尿病导致(dozh)脑卒中发病率增高的机制,第十一页，共五十二页。,胰岛素抵抗Bravata等的研究显示，胰岛素抵抗是卒中的独立(dl)危险因素(OR=1.06)PROactive研究显示吡格列酮可使糖尿病患者卒中风险降低19%，使卒中复发风险降低41%提示吡格列酮有可能通过改善胰岛素抵抗降低卒中发生及复发的风险,糖尿病导致脑卒中发病率增高(znggo)的机制,第十二页，共五十二页。,氧化应激 糖尿病患者存在明显的氧化应激异常高血糖状态下产生大量活性氧簇，活性氧簇促进低密度脂蛋白氧化，激活蛋白激酶C、核因子KB、多元醇途径、氨基己糖途径及糖基化终末产物及其受体，引起糖尿病大血管及微血管并发症但是目前(mqin)抗氧化剂在大规模的临床研究中并未显示出心血管保护性作用,糖尿病导致脑卒中发病率增高(znggo)的机制,第十三页，共五十二页。,高凝状态 糖尿病时具有(jyu)抑制血小板聚集活性的前列环素(PGl 2)合成减少血小板源性致聚集物质如二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）等上调，导致血小板的粘附性和聚集性增强高胰岛素血症及血脂代谢异常导致纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)活性增高，机体纤溶系统被抑制血黏度增加，出现高凝、高脂和高黏状态，造成血流相对减慢，血液淤滞、组织缺氧，有助于血栓的形成,糖尿病导致脑卒中发病率增高(znggo)的机制,第十四页，共五十二页。,糖尿病患者发生缺血性卒中的风险明显高于非糖尿病患者(92.1%vs71.3%),尤其是腔隙性脑梗死(41.2%vs35.2%)而发生出血性卒中的风险则低于非糖尿病患者(4.2%vs18.1%)糖尿病与缺血性卒中的病因分型有无关(wgun)系，目前尚存有争议,糖尿病合并脑卒中的临床(ln chun)特点,第十五页，共五十二页。,对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量(cling)并监测血糖，当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导(zhdo)规范。,第十六页，共五十二页。,高血糖的危害卒中后神经功能恢复更加缓慢并发症更多再发急性心脑血管疾病意外的风险更大溶栓后症状(zhngzhung)性颅内出血风险和不良预后的概率均高,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,第十七页，共五十二页。,血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗(zhlio)。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014在线(zi xin)发表于中华神经科杂志2015年第4期,第十八页，共五十二页。,降糖方式选择强化降糖、标准管理2008年和2009年的两项较小样本（n=46，n=74）的临床随机对照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病12h内和24h内）进行强化降糖安全可行(kxng)，尽管前一项研究中强化降糖组有11例（35%）患者发生低血糖，但并无不良反应发生,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,第十九页，共五十二页。,强化降糖治疗对脑卒中预后的影响GIST-UK研究旨在探明在缺血性卒中发病24h内应用胰岛素治疗能否降低患者3个月死亡率933名发病24h内的急性缺血性卒中患者（血浆葡萄糖水平为6-17mmol/L）被随机分为(fn wi)葡萄糖-钾-胰岛素治疗组和生理盐水对照组治疗组目标指尖血糖浓度为4-7mmol/L，治疗持续时间为24h结果表明，两组间3个月死亡率和不良预后无显著差别,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,第二十页，共五十二页。,尽管未得出阳性结论，但是该研究有几点设计缺陷需要注意：该研究未达到预先设计的2355例的样本量，可能由于样本量少而未显示出两组的显著性差异该研究两组患者治疗期间(qjin)血糖差异较小，且对照组在治疗后624h的平均血糖也显示为低于7.0mmol/L该研究平均接受治疗的时间为发病后13小时（可能越早治疗效果越好），因此，部分病例可能错过了最佳治疗时机,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,第二十一页，共五十二页。,正在进行的SHINE研究计划纳入1400例发病12h的急性脑梗死合并高血糖的患者入组患者将被随机分为强化降糖组（4.4-7.2mmol/L）或标准血糖管理组（10.0mmol/L）主要结局(jij)指标为三个月时预后同时该研究也计划进行阿替普酶溶栓组的亚组分析期待该研究带来更多的证据,缺血性卒中/TIA急性期的血糖(xutng)管理,第二十二页，共五十二页。,入院血糖及糖尿病史与溶栓后临床转归差相关该研究是一项患者注册及系统回归(hugu)分析(n=704),主要研究结局为获得良好转归（发病3个月时的改良Rankin评分2）患者的比例结果显示糖尿病史与较差的转归(OR,0.76；95%CI,0.730.79)及更多的症状性脑出血(OR,1.38；95%CI,1.211.56)相关入院血糖较高与较差的转归及更多的症状性脑出血相关，入院血糖每增加1mmol/l，不良转归的校正 OR(95%CI)增加 0.92(0.900.94)，而症状性脑出血增加 1.09(1.041.14),糖尿病与溶栓,Diabetes mellitus,admission glucose,and outcomes after stroke thrombolysis:a registry and systematic review.Desilles JP,Meseguer E,Labreuche J,Lapergue B,Sirimarco G Stroke.2013 Jul;44(7):1915-23.,第二十三页，共五十二页。,糖化血红蛋白 A1(HbA1c)可有效预测卒中溶栓的出血风险在一项回顾性单中心研究中，共纳入1112 例连续(linx)登记的rt-PA静脉溶栓患者。在入院时均有血糖的检测，并在住院期间进行了HbA1c 的检查共有222 例(19.9%)患者出现任何形式的出血症状，在单因素分析中，入院时糖尿病病史、HbA1c、血糖及 NIHSS 评分与以神经疾病及卒中委员会定义任何形式的出血及症状性颅内出血相关，而以接受卒中安全实施治疗组定义评价时只有 HbA1c 具有相关性,糖尿病与溶栓,第二十四页，共五十二页。,溶栓后出血或许是因为长期的血管损伤而不是急性期高血糖所致，因此HbA1c相比血糖浓度来说，更能有效(yuxio)预测卒中溶栓治疗后颅内出血的风险,糖尿病与溶栓,第二十五页，共五十二页。,在2011年之前欧洲卫生当局限制对同时有糖尿病（DM）和既往卒中（PS）患者使用静脉注射(jn mi zh sh)组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），因为该药物存在一个不良的风险/效益比Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus.N.K.Mishra,N.Ahmed,A.Davalos,et al.Neurology 2011;77;1866,糖尿病与溶栓,第二十六页，共五十二页。,研究人员对比了两组临床结果(ji gu)，第一组共计23,000多位中风患者，他们接受rt-PA溶栓治疗；而另一组共计6000多位，没有接受rt-PA治疗。研究人员对比了患有糖尿病、中风史、以及同时患有糖尿病（DM）和中风史的患者对年龄和卒中严重程度的基线进行调整后，用改良 Rankin 量表（MRS）进行评估，得分为 0-1 的糖尿病和既往卒中史患者，rt-PA发挥了积极作用；得分为 0-2 的患者，rt-PA也发挥了有利的影响糖尿病和既往卒中两个风险因素并没有对rt-PA的治疗效果产生影响,糖尿病与溶栓,第二十七页，共五十二页。,2013 AHA/ASA缺血性卒中的早期治疗指南3小时内不是(b shi)禁忌在发病后4.5小时内可以用rt-PA治疗的缺血性卒中患者的相对排除条件：年龄80岁 严重卒中(NIHSS25)口服抗凝剂,无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,糖尿病与溶栓,第二十八页，共五十二页。,糖尿病与溶栓,第二十九页，共五十二页。,溶栓患者应控制高血糖，血糖控制目标应遵循急性缺血性卒中中国指南(2010 版)(IV 级推荐，D 级证据)2010版溶栓禁忌症：C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；F血糖2.7mmol/L2014版3小时(xiosh)溶栓没有再列出，34