2022年医学专题—神经精神病学(1).ppt

痴呆(chdi)(Dementia),神经病学教研室,第一页，共九十四页。,概念(ginin),痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度(chngd)的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知(概括、计算、判断、综合和解决问题)能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。,第二页，共九十四页。,痴 呆,痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加(zngji)。国外调查显示，痴呆患病率在60岁以上人群中为1%，而在85岁以上人群中达40%以上；,第三页，共九十四页。,临床常见(chn jin)的引起痴呆的疾病,变性病性痴呆Alzheimer病Pick病和额颞痴呆 路易体痴呆病帕金森病合并(hbng)痴呆皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性,非变性病性痴呆血管性痴呆正常(zhngchng)颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆,第四页，共九十四页。,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)是老年人最常见的神经变性疾病，首先(shuxin)由Alzheimer(1907)描述。AD的发病率随年龄增高而增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女患病率3倍于男性患者。家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disesse,FAD)约占AD患者的10%以下，为常染色体显性遗传。,第五页，共九十四页。,阿尔茨海默病,AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言(yyn)、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。具有三个特点：意识清楚；智能障碍并非先天性；认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。,第六页，共九十四页。,病因(bngyn)及发病机制,Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般认为可能与遗传和环境因素有关(yugun)。AD患者海马和新皮层胆碱乙酰转移酶(ChAT)及乙酰胆碱(ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一。,第七页，共九十四页。,病因及发病(f bng)机制,Meynert基底核 AD早期(zoq)此区胆碱能神经元即减少。非胆碱能递质如5-羟色胺(5-HT)、-氨基丁酸(GABA)、生长抑素、去甲肾上腺素及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。,第八页，共九十四页。,病因及发病(f bng)机制,约10%AD患者有明确家族史，相关因素有：类淀粉蛋白前体基因(jyn)、早老素1、早老素2基因突变ApoE4等位基因低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点,第九页，共九十四页。,病因(bngyn)及发病机制,环境因素的影响：脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、怀孕时年龄(ninlng)轻和一级亲属患有Down综合征等被认为可增加患病的危险性。长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。,第十页，共九十四页。,病 理,颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应(fnyng)神经原纤维缠结 图1 图2神经元减少及轴索和突触异常颗粒空泡变性血管淀粉样改变,第十一页，共九十四页。,采用(ciyng)银染色Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。,第十二页，共九十四页。,Alzheimer病引起(ynq)的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。,第十三页，共九十四页。,采用银染色，同样可以(ky)很好的显示Alzheimer病神经纤维缠结,第十四页，共九十四页。,病 理,神经元的丢失主要是表浅皮层较大(jio d)的胆碱能神经元，发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。Alzheimer病神经元突触较正常人减少36%46%，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为AD的又一病理学特征。,第十五页，共九十四页。,病 理,颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，由一个(y)或多个直径3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有一个致密颗粒，这种颗粒成分与抗tubulin、tau蛋白、泛素(ubiqitin)抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是AD病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层最易受累。,第十六页，共九十四页。,病 理,A（类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上A呈现苹果绿色光，故称为(chn wi)嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)，这种病变多影响软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质。,第十七页，共九十四页。,临 床 表 现,记忆障碍(memory impairment)患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略(hl)，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。,第十八页，共九十四页。,临 床 表 现,认知障碍(cognitive impairment)是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈(jiotn)能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；,第十九页，共九十四页。,临 床 表 现-认知障碍,计算力障碍常表现算错帐，付错钱，最后连最简单的计算也不能。视空定向力障碍穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形；不会使用最常用(chn yn)的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。,第二十页，共九十四页。,临 床 表 现-精神障碍,精神障碍往往是病人(bngrn)就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害怕单独留在家里；部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食；多数病人有失眠或夜间谵妄。,第二十一页，共九十四页。,临 床 表 现-体格检查,患者表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等；步态(b ti)一般正常，后期可出现小步，平衡障碍。约5%患者可出现癫发作和帕金森综合征。,第二十二页，共九十四页。,辅 助 诊 断,目前尚无确诊(quzhn)AD的特殊检查CSF多正常，EEG可有广泛慢波。CSF 检测：脑脊液tau蛋白、A蛋白；生化法测多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质及代谢产物含量。早发家族性痴呆病人检测APP、PS-1或PS-2基因突变有助于确诊，散发性Alzheimer病患者的ApoE4基因携带者明显增加,第二十三页，共九十四页。,辅 助 诊 断,CT和MRI检查 可见侧脑室扩大(kud)和脑沟增宽，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示海马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。,第二十四页，共九十四页。,Alzheimer影像学表现(bioxin),第二十五页，共九十四页。,辅 助 诊 断,神经心理学检查简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆(chdi)评定量表(CDR)Blessed行为量表(BBS)Hachinski缺血积分(HIS),第二十六页，共九十四页。,诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),诊断主要根据患者详细的病史、临床资料(zlio)，结合精神量表检查及有关的辅助检查。诊断准确性可达85%90%。目前临床应用较广泛是NINCDS-ADRDA的诊断标准，此标准由美国NINCDS-ADRDA专题工作组(1984)推荐应用，将AD分类为确诊、很可能及可能三种。,第二十七页，共九十四页。,很可能(knng)AD的诊断标准,临床检查确认痴呆；必须有2个或2个以上认知功能障碍；进行性加重的记忆和其它智能障碍(zhng i)；无意识障碍，可伴有精神和行为异常；发病年龄4090岁，多在65岁以后；排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。,第二十八页，共九十四页。,诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),排除可能AD的标准突然及卒中样起病病程早期出现局部的神经系统体征，如偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态(b ti)异常。,第二十九页，共九十四页。,AD鉴 别 诊 断,轻度认知障碍(MCI)：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗忘；健忘是启动回忆困难，通过提示可使回忆得到改善；而遗忘是记忆过程受损，提示不能改善；抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力(wl)；其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕金森病性痴呆等。,第三十页，共九十四页。,治 疗,一般治疗 脑血流减少和糖代谢减退是AD重要的病理改变，使用扩血管药物增加脑血流及脑细胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。海得琴是此类中唯一一种有效的药物。其他常用银杏叶提取物制剂(zhj)、脑复康和都可喜等。,第三十一页，共九十四页。,治 疗,改善认知功能药物 可用乙酰胆碱前体如卵磷脂和胆碱增加(zngji)乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂，抑制ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。,第三十二页，共九十四页。,治 疗-改善(gishn)认知功能药物,毒扁豆碱：他克林：或四氢氨基吖啶，是美国(mi u)第一个批准使用治疗AD的药物，非选择性与AChE和丁酰胆碱酯酶（BuChE）结合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，开始给药40mg/d，每6周增加每日剂量40mg，80160mg/d 以上时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。,第三十三页，共九十四页。,治 疗-改善(gishn)认知功能药物,donepezil或aricept选择性与AChE结合，副作用少，半清除期70小时，每日一次，有显著作用；510mg/d，肝脏毒副作用低。石杉碱甲或称哈伯因(Huperzine A)是我国从中草药千层塔中提取的AChE抑制剂，作用强度大于上述(shngsh)药物，且对AChE有选择性，可改善认知功能；50100mg/d，副作用小。,第三十四页，共九十四页。,治 疗-改善认知(rn zh)功能药物,艾斯能(Exelon)（重洒石酸卡巴拉汀）既抑制AChE又抑制BuChE,对AD大部分脑区有区域(qy)选择性。与其它胆碱酯酶抑制剂相比，艾斯能具有临床独特的药理特性。对认知功能的疗效是迄今为止所报告的临床研究中改善程度最大的。并且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴呆的研究中具有安全疗效。,第三十五页，共九十四页。,治 疗-神经(shnjng)保护性治疗,抗氧化剂：维生素E和单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺可延缓AD进展。雌激素替代疗法：雌激素可延缓疾病发生、改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖转运，促进胆碱吸收(xshu)和转运，增加脑血流量，促进神经元及神经突触保持完整性；非甾体类抗炎药：消炎痛100-150mg/d,有可能防止和延缓AD发生。,第三十六页，共九十四页。,治 疗,康复治疗及社会参与 鼓励病人尽量参加各种社会日