2022年医学专题—社区医院全面控糖PPT(1).ppt

1,2型糖尿病的全面(qunmin)血糖控制杭州市中医院内分泌科胡卫芬主任,第一页，共五十四页。,2,主 要 内 容,糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标(d bio)面临的潜在风险（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用,第二页，共五十四页。,3,2型糖尿病:多重危险(wixin)因素群聚的状态,第三页，共五十四页。,4,2型糖尿病的治疗(zhlio)要求,避免(bmin)药物相互作用,改善(gishn)胰岛素抵抗,药物安全性高,保护B细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,合理 联合用药,提高依从性和耐受性,针对 糖尿病病因,延缓糖尿病 进展,降低并发症危险,第四页，共五十四页。,5,糖尿病治疗的首要(shuyo)目标,全面控制血糖(xutng)长期达标,第五页，共五十四页。,6,不同糖尿病防治指南 一致强调(qing dio)：血糖的全面达标,ADA statement,Diabetes care,2004,27(1):s15-s35 Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,2002The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update中国糖尿病防治指南(zhnn),中华医学会糖尿病学会,2003,第六页，共五十四页。,7,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.,UKPDS 35 平均HbA1c每降低(jingd)1%带来的收益*,第七页，共五十四页。,8,HbA1c 反映长期(chngq)血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖(xutng)水平,PPG 反映(fnyng)餐后血糖水平,HbA1c FPG+PPG,第八页，共五十四页。,9,餐后高血糖,氧化应激,血栓(xushun)形成,粘附分子表达(biod),高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生(fshng)和进展,Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,甘油三酯升高,LDL氧化,a 因子活化,空腹高血糖,动脉粥样硬化,餐后高血糖,内皮功能失调,第九页，共五十四页。,10,UKPDS结束后为期(wiq)5年随访,所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时 5年的随访(1997-2002年)UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c 水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当(xingdng),无显著差别,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,第十页，共五十四页。,11,经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规(chnggu)治疗组强化血糖治疗的收益长期存在,UKPDS结束后为期(wiq)5年随访,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,第十一页，共五十四页。,12,UKPDS post-study monitoringDCCT/EDIC,强化血糖治疗获得的收益(shuy)始终存在，并不会因强化和常规治疗两组血糖控制情况趋于一致而减退即使因为强化治疗获得收益，但是与非糖尿病人群相比仍然存在动脉粥样硬化的高危因素,第十二页，共五十四页。,13,主 要 内 容,糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖(xutng)控制现状与达标面临的潜在风险（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用,第十三页，共五十四页。,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学(yxu)内分泌分册 2005;25(3):174-8.,中国(zhn u)2型糖尿病的控制现状(2003年),第十四页，共五十四页。,15,2003,1998,0,2,4,6,8,10,12,14,平均(pngjn)FPG(mmol/L),研究时间患者人数空腹血糖(xutng)水平6.1 mmol/L的患者比例,84%,82%,77%,2369,1711,2462,6.1 mmol/L,7.9,8.7,9.1,2001,中国(zhn u)2型糖尿病患者 绝大多数空腹血糖不达标,Pan CY.Diabcare in China:Meeting in Challenge IDF Voice 2005;25(5):9-11,第十五页，共五十四页。,16,2005IDF 口服(kuf)降糖药-标准保健,OA4加用格列酮类药物：可在二甲(r ji)双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲(r ji)双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。,当饮食运动等方式(fngsh)干预失败,OA1,HbA1c 6.5%,正常体重的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤危险,当有肾损伤危险或二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳HbA1c 6.5%,开始二甲双胍治疗,换用磺脲类药物治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性,OA3,OA2,第十六页，共五十四页。,17,ADA/EASD：2型糖尿病的治疗(zhlio),第十七页，共五十四页。,18,临床选择口服(kuf)降糖药物要考虑的因素,控制空腹及餐后高血糖的效果餐间低血糖的风险患者(hunzh)的依从性药物经济学的考虑,Targeting Postprandial Hyperglycemia:A ComparativeStudy of Insulinotropic Agents in Type 2 Diabetes The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 88(11):52485254,第十八页，共五十四页。,19,第十九页，共五十四页。,20,提高(t go)2型糖尿病病人顺应性的重要性,病程长，多为10年以上 并发症与血糖控制密切相关 症状轻、慢性并发症发生是逐渐的，常 被人忽略 治疗(zhlio)药物多、用药方式、联合治疗(zhlio)方案 多，病人难以遵守,第二十页，共五十四页。,21,影响糖尿病患者坚持(jinch)治疗的因素,血糖降低的满意度副作用的严重度和频率低血糖反应给药的方式和频率对生活质量(zhling)的影响治疗费用,第二十一页，共五十四页。,22,确保血糖全面(qunmin)控制的理想药物,更佳的血糖控制(kngzh)更低的血胰岛素浓度更少的低血糖发生率更少的体重增加更方便的给药方式更少的费用,第二十二页，共五十四页。,23,主 要 内 容,糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险(fngxin)（收益/风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用,第二十三页，共五十四页。,24,格列吡嗪在全面(qunmin)控糖中的作用,格列吡嗪（格列吡嗪控释片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c联合(linh)其它类别药物更有效治疗2型糖尿病良好的安全性,第二十四页，共五十四页。,25,单一干预的降糖效力(xio l)-磺脲类药物是降糖能力最强的口服药物之一,DIABETES CARE.2006;29(8):1964,第二十五页，共五十四页。,26,磺脲类药物降糖作用(zuyng)的特点,空腹(kngf)血糖越高，降糖幅度越大,在一定(ydng)剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,FPG14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好,第二十六页，共五十四页。,27,早相胰岛素分泌与刺激后的血糖水平(shupng)之间存在负 相关关系 几乎所有的IGT和糖尿病患者的早相胰岛素分泌均消失/延迟,磺脲类药物与早时相胰岛素分泌(fnm),第二十七页，共五十四页。,J Clin Endocrinol Metab 2003,88:52485254,格列吡嗪具有促进(cjn)早相胰岛素分泌作用,第二十八页，共五十四页。,29,J Clin Endocrinol Metab 2003,88:52485254,格列吡嗪可显著(xinzh)降低餐后高血糖,第二十九页，共五十四页。,30,格列吡嗪具备开发(kif)控释制剂特点,格列吡嗪具有一定的治疗血药浓度范围50-1000ng/ml最佳浓度范围：50-300ng/ml格列吡嗪促泌作用的形式为“按需分泌(fnm)”有高血糖信号时，增加胰岛素释放无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平尚具有一定胰外作用抑制肝糖产生增加胰岛素敏感性,第三十页，共五十四页。,格列吡嗪的理想(lxing)血药浓度：50-300ng/ml,过高的血药浓度不能增加(zngji)降糖效果,理想(lxing)血药浓度,Simonson DC.et al.Diabetes Care.1997；20：597-606,50,第三十一页，共五十四页。,32,第三十二页，共五十四页。,33,格列吡嗪比格列吡嗪普通(ptng)片血糖浓度 更加稳定,男性2型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪5天后(tin hu)在24小时内的平均（标准误）血浆格列吡嗪浓度,时间(shjin)（小时）,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,格列吡嗪普通片,格列吡嗪,Chung M,et al.J Clin Pharmacol.2002 Jun;42(6):651-7.,平均格列吡嗪血浆浓度（ng/ml),第三十三页，共五十四页。,34,格列吡嗪采用(ciyng)的控释制剂优于缓释制剂血药浓度时间曲线图,缓释、控释制剂(zhj)与常规制剂(zhj)的比较,缓释：血药浓度先高后低初期低血糖危险增加，后期次日空腹(kngf)血糖控制欠佳,控释：血药浓度恒定，降糖作用一致,第三十四页，共五十四页。,35,格列吡嗪促进胰岛素分泌(fnm)全天胰岛素水平接近生理节律,格列吡嗪剂量(jling)20 mg qd,Data on file,Pfizer Inc,New York,NY;N=20 male patients with type 2 diabetes.,格列吡嗪水平(shupng),格列吡嗪血药浓度,胰岛素水平,第三十五页，共五十四页。,36,一日一次格列吡嗪控制空腹血糖更有出色(chs)表现,*:P0.05 与安慰剂比较(bjio),*,空腹(kngf)血糖(mmol/L),J Clin Endocrine Metab,November 2003,88(11):5248-54,第三十六页，共五十四页。,37,格列吡嗪一日一次提供(tgng)可靠的全天血糖控制,宁光、许曼音、陈家伦等 中华内分泌代谢(dixi)杂志1998,14(3):193-195,随机对照研究(ynji)，观察12周，总共60例2型糖尿病患者,第三十七页，共五十四页。,38,*p0.001,*p0.001,*p0.05,宁光、许曼音、陈家伦等 中华(Zhnghu)内分泌代谢杂志1998,14(3):193-195,格列吡嗪显著(xinzh)降低HbA1c源自更好的全面血糖控制,治疗前后(qinhu)HbA1c比较,HbA1c治疗前后差值的比较（治疗前治疗后）,第三十八页，共五十四页