2022年医学专题—眩晕的诊治(2014)(1).ppt

眩晕(xunyn)的诊治,天津市环湖医院(yyun)神经内科,第一页，共五十七页。,眩晕(xunyn)（Vertigo）,眩晕是一主观症状；是人体对空间定向和平衡感觉障碍，患者有感觉周围物体或自身的摆动运动或旋转(xunzhun)运动；是一种运动幻觉。,第二页，共五十七页。,总人群发生率 6%65岁 30%80岁 40%内科门诊 5%耳科(r k)7-15%神经内科门诊 5-15%神经内科住院 6-8%,眩晕和头晕(tu yn)是临床最常见的症状之一,第三页，共五十七页。,眩晕(xunyn)的机制,视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成机体空间定向和平衡功能。其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变(bngbin)，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮质感觉区发生病变(bngbin)时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变(bngbin)所致者最为常见和重要,第四页，共五十七页。,一、眩晕(xunyn)的解剖学基础 及其发病机制,第五页，共五十七页。,1、周围(zhuwi)前庭-包括内耳前庭及前庭神经,第一级前庭神经元，为双极细胞；其胞体构成前庭神经节（位于内耳道底）；周围突分布(fnb)于迷路末梢感受器、半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊中的位觉斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一起组成位听神经入脑桥，止于前庭神经核。,第六页，共五十七页。,2、中枢前庭(qintng)-前庭神经核群与其上位中枢,包括前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢（颞叶）；前庭神经核为第二级神经元，分上、内、外和下侧核群；前庭上侧核和内侧核群接受来自半规管壶腹嵴的传入(chun r)纤维；前庭下侧核群和外侧核群接受来自球囊、椭圆囊位觉斑的传入(chun r)纤维。,第七页，共五十七页。,前庭(qintng)反射6个主要通路,1.前庭大脑皮质通路(tngl)2.前庭眼动通路3.前庭迷走通路4.前庭脊髓通路5.前庭网状结构通路6.前庭小脑通路,第八页，共五十七页。,3、维持机体(jt)平衡的感受器,迷路前庭系统：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度刺激；椭圆囊、球囊位觉斑接受直线加速度和重力加速度刺激；冲动沿前庭神经传入中枢；视觉系统：视神经-外侧膝状体-上丘-顶盖脊髓束或小脑或网状结构，传导周围物体与躯体之距离与位置关系；本体感受器：本体感觉-绳状体-传导肢体(zht)关节与体轴姿势。,第九页，共五十七页。,人体各种姿势和动作通过视觉、本体(bnt)感觉、以及前庭位置觉的神经冲动传入至前庭神经核群、小脑、红核、脑干网状结构、顶盖和皮层等组织；这些组织再将三种感觉冲动有机调节，反射性地使机体姿势和动作与外界保持协调和平衡。前庭系统病变时，与来自视觉、肌肉和关节的本体感觉关于空间定向的冲动不一致，产生眩晕。,第十页，共五十七页。,二、眩晕(xunyn)的分类,1.有无诱发因素：自发、诱发2.自我体验：旋转、漂浮、摇摆(yobi)3.解剖特点：周围、中枢4.病因结合解剖：前庭系统性眩晕（真性眩晕）及非前庭系统性眩晕（头晕）。,第十一页，共五十七页。,1.按有无(yu w)诱因分类,自发(zf)眩晕 诱发眩晕,第十二页，共五十七页。,自发性眩晕(xunyn),无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，亦可反复多次发作：单次发作见于突发性耳聋、前庭神经元炎、迷路(m l)炎等；多次发作见于梅尼尔病、短暂性脑缺血发作、眩晕性癫痫等。,有无(yu w)诱因,第十三页，共五十七页。,诱发(yuf)性眩晕,仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕；头部的快速运动、翻身、躺下、屈颈等运动给予半规管、耳石器或颈肌以刺激，造成已得到(d do)暂时代偿的前庭系再次不平衡，诱发眩晕。如某些慢性周围性前庭疾患：迷路炎、BPPV、颈性眩晕、第四脑室囊肿等,有无(yu w)诱因,第十四页，共五十七页。,2.按自我体验(tyn)分类,旋转感 下落感或飘浮(pio f)感 摇摆感,第十五页，共五十七页。,旋转(xunzhun)性眩晕,大多数旋转性眩晕是周围前庭病变引起，但小脑(xiono)和脑干病变亦可出现。,自我(zw)体验,第十六页，共五十七页。,下落(xilu)性或漂浮性眩晕,可发生(fshng)在双侧小脑前庭及中枢前庭系的损害，如小脑蚓部、脑桥病变等。,自我(zw)体验,第十七页，共五十七页。,摇摆(yobi)性眩晕,表现为身体左右或前后摇晃的感觉;常见于双侧周围前庭(qintng)病变，例如耳毒性药物链霉素或庆大霉素中毒；也见于双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干病变。,自我(zw)体验,第十八页，共五十七页。,3，按解剖(jipu)分类,前庭(qintng)周围性眩晕 前庭(qintng)中枢性眩晕,第十九页，共五十七页。,良性阵发性位置(wi zhi)性眩晕(BPPV)前庭神经元炎 梅尼埃(Meniere)病 特发性外淋巴瘘 药物中毒性第八颅神经病损 流行性眩晕,前庭(qintng)周围性眩晕,解剖(jipu)特点,第二十页，共五十七页。,前庭(qintng)中枢性眩晕,脑干病变（血管病、肿瘤、炎症、MS、延髓空洞等）小脑(xiono)病变 大脑病变 颈性眩晕,解剖(jipu)特点,第二十一页，共五十七页。,前庭周围性眩晕(xunyn)和中枢性鉴别,周围前庭性 中枢前庭性性质 旋转性，或自身晃动 多向一侧移动感或旋转性程度 较重 较轻时间 较短，数小时至数天 较长，数周或数月眼震与眩晕程度 一致 不一致，眼震重听觉障碍(zhng i)常伴耳鸣或耳聋 不明显自主神经 有恶心、呕吐、苍白 不明显倾倒(闭目难立)常倒向眼震之慢相侧，倾倒方向不定，与头位有一定关系 与头位无一定关系 意识障碍 无 可有脑干症候 无 多有前庭功能试验 无反应或减弱 正常诱发试验潜伏期 数秒 多无潜伏期,第二十二页，共五十七页。,4，按病因结合(jih)解剖分类,真性(zhnxng)眩晕 假性眩晕,第二十三页，共五十七页。,真性眩晕及其伴随(bn su)症状,真性眩晕（vertigo）：主要发生在前庭系统病变时（包括前庭末梢、神经及其中枢）；患者感到平衡失调、自身不稳、外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感；常伴有眼震、耳鸣、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变等自主神经症状，是临床上常见(chn jin)的神经系统征候群。,第二十四页，共五十七页。,假性眩晕(xunyn)（头晕）,假性眩晕（dizziness）：阵发或持续性的头昏、头胀、头重脚轻、眼花、眼前发黑等；患者无外界或自身旋转的感觉，不出现眼震、耳鸣、恶心、呕吐等症状；常由心血管系统疾病、全身中毒性疾病、代谢性疾病、眼病和贫血等疾患所引起。人群中体验(tyn)过头晕者占40%以上。,第二十五页，共五十七页。,三、眩晕诊断(zhndun)思路,第二十六页，共五十七页。,确定眩晕的表现，区分前庭系统性（真性）与非前庭系统性眩晕（头晕(tu yn)）；区分周围前庭或中枢前庭病变。病史、查体、辅助检查，Dix-Hallpike试验，旋转试验（检测的频率范围主要在低频区0.0125-1.0 Hz）、变温试验（检测的频率范围小于0.025Hz）等。,定位(dngwi)诊断,第二十七页，共五十七页。,眩晕(xunyn)诊断,1.脑肿瘤(听神经瘤，小脑(xiono)脑桥，神经核肿瘤及其它),自主神经(z zh shn jn)系统性,周围前庭,耳性,病史较清楚,化脓性迷路炎毒性迷路炎迷路损伤药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)迷路性梅毒手术后遗症及其它,梅尼埃病假性梅尼埃病综合症前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕,病史不清楚,眩晕,前庭性,中枢前庭,2.PCI,3.颅脑外伤,4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化，蛛网膜炎，耳带状疱疹，颈-枕自主神经症状，癫痫，偏头痛及其它,非前庭性,内科疾病(贫血，心脏病等)精神病，非前庭中枢神经系统疾病妇科病及其它鼻性/牙齿/眼性,定位诊断,第二十八页，共五十七页。,定性(dng xng)诊断,第二十九页，共五十七页。,眩晕持续时间与病因(bngyn)的关系,持续1天或1天以上(yshng)前庭神经元炎迷路、脑干和小脑血管病,持续数分钟或数小时Meniere综合征椎基底(j d)动脉系统TIA,持续数秒良性发作性位置性眩晕,定性诊断,第三十页，共五十七页。,四、引起眩晕(xunyn)的疾病,第三十一页，共五十七页。,1921年Brny首先报道；占眩晕(xunyn)疾患的18-20%，也是老年人眩晕最常见原因；有报道70岁以上30%患过此病。病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落。,1、良性阵发性位置(wi zhi)性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）-耳石症（Otolith）,第三十二页，共五十七页。,BPPV,Dix-Hallpike试验可诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震，诱发眩晕及眼震潜伏期一般是1-2秒。发作(fzu)性特点，10-20秒。病人处于某种头位时，出现短暂的眩晕，持续数秒到数十秒钟，重复该种头位时，眩晕症状即可重复出现。眩晕的疲劳性：在短期内连续多次重复检查，可逐步适应而不出现眩晕症状和眼震。无听力及神经系统其他异常。变温试验：前庭功能正常。,第三十三页，共五十七页。,The Dix-Hallpike Test-需转颈45度，若老年人仅10度，先准备3个月的活血(hu xu)药物。-左晕者，先转向右侧。,First,the patient is positioned on the examining table,seated upright.Then the examiner brings the patients head down over the edge of the table and turns the head to one side.If the patient has BPPV,the examiner will witness a characteristic movement of the eyes,call nystagmus,that begins after a few seconds.If the nystagmus is seen and the patient becomes dizzy,then the ear which is pointing toward the floor is the one with the loose otoconia.If no nystagmus is seen the examiner will repeat the test,this time turning the head to the opposite side,thus testing the other ear.,第三十四页，共五十七页。,2、梅尼尔病（Mnire disease）,1861年法国Mnire首先报道。占眩晕患者的9.7%-30%。中、青年好发。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，而使内淋巴液产生过多、或吸收障碍，导致迷路积水，内淋巴腔扩大，及内耳(ni r)末梢器缺氧、变性等。,第三十五页，共五十七页。,临床典型三联征：（1）反复发作眩晕，每次数小时至数天，多于 1-2天内逐渐(zhjin)减轻而自行缓解；（2）波动性、渐进性、感音性听力减退；（3）耳鸣。发作间期长短不一，多为数月，数周至数年。无中枢神经系统症候。,第三十六页，共五十七页。,听力(tngl)曲线低频下降重振试验阳性等波试验阳性耳蜗电图复合电位增大变温试验半规管功能低下解除固视眼震增强,第三十七页，共五十七页。,3、前庭(qintng)神经元炎,1924年Nylen 命名(mng mng)；中、青年发病较多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神经节或神经干；发作前多数患者有上呼吸道感染史；突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感；随着前庭功能代偿，眩晕多在12周减弱，