2022年医学专题—直肠癌术后放疗-20110731-final(1).ppt

直肠癌的围手术(shush)期放疗,华中科技大学同济医学院附属(fsh)协和医院肿瘤中心2011年8月,第一页，共四十九页。,2009 年美国癌症(i zhn)病种死亡比例*,ONS=Other nervous system.Source:American Cancer Society,2009.,3,第二页，共四十九页。,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌(n i)位于第四位;死亡率仅次于肺、肝、胃癌位于第四位每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加规范治疗、提高生存率是重中之重,万（人数(rn sh)）,*杨玲等.中国(zhn u)卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国发病状况,第三页，共四十九页。,分 期,Dr Cuthbert Dukes,第四页，共四十九页。,TNM分期(fn q)的生存率,如何(rh)提高生存率？,第五页，共四十九页。,术前分期(fn q),第六页，共四十九页。,治疗(zhlio)原则,第七页，共四十九页。,12CM以上的直肠癌，进展期治疗和术后辅助治疗均与结肠癌相同术前分期(fn q)为T3/4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况，均需进行辅助化疗新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；保肛率和局部控制率高于辅助放化疗,注意(zh y)要点,第八页，共四十九页。,新辅助放疗(fn lio):Fox Chase I期研究,23 Pts:4 pCR(17%),Movsas B,et al,1998.IJROBP;42:43-50,第九页，共四十九页。,新辅助放疗(fn lio):II期研究,Kirsty L et al,2006.IJROBP;64:709-716,第十页，共四十九页。,新辅助(fzh)放化疗:CALGB 89901 I期研究,5FU 200mg/m2/dRT 50.4GyOxali 3060mg/m2/dMTD=60 mg/m2,Gr 3 diarrhea21/32(66%)completed 6 cycles26/32(81%)completed 4 cycles,Ryan DF,et al.JCO,2006;24:2557-2562,第十一页，共四十九页。,结 果,Ryan DF,et al.JCO,2006;24:2557-2562,第十二页，共四十九页。,新辅助(fzh)放化疗:RTOG 0012,M.Mohiuddin et al.JCO.2006;24(4):650-5,第十三页，共四十九页。,病理(bngl)完全缓解率,M.Mohiuddin et al.JCO.2006;24(4):650-5,30%,第十四页，共四十九页。,降 期,M.Mohiuddin et al.JCO.2006;24(4):650-5,80%,第十五页，共四十九页。,毒 性,M.Mohiuddin et al.JCO.2006;24(4):650-5,2%,第十六页，共四十九页。,823 Pts.with cT3/T4 or N+randomized to:Preop 5-FU and Leucovorin/EBRT and TME SurgeryTME Surgery and Postop 5-FU and Leucovorin/EBRT(Stage II/III),新辅助(fzh)vs 辅助放化疗:德国研究(CAO/ARO/AIO-94),Rolf Sauer,et al.NEJM.2004;351:1731-1740,第十七页，共四十九页。,5 年结果(ji gu),*p 0.05,Rolf Sauer,et al.NEJM.2004;351:1731-1740,第十八页，共四十九页。,*p 0.05,Rolf Sauer,et al.NEJM.2004;351:1731-1740,5 年结果(ji gu)（续）,第十九页，共四十九页。,新辅助放化疗 vs 辅助放化疗增加局部控制率(93%)提高(t go)保肛率(39%)减轻胃肠道3/4度毒性：急性(12%)/慢性(18%),结 论,Rolf Sauer,et al.NEJM.2004;351:1731-1740,第二十页，共四十九页。,近年相关(xinggun)研究结果1：NSABP R-03,Roh MS,et al.JCO,27:5124-5130,2009,术前和术后同步(tngb)放化疗比较,第二十一页，共四十九页。,Roh MS,et al.JCO,27:5124-5130,2009,近年相关研究(ynji)结果1：NSABP R-03,术前和术后同步(tngb)放化疗比较,第二十二页，共四十九页。,近年相关研究(ynji)结果2：MRC CR07/NCIC-CTG016,术前放疗(fn lio)和选择性术后放化疗比较,Sebag-Montefior D,et al.Lancet,373:811-20,2009,第二十三页，共四十九页。,术后辅助(fzh)放化疗是否还有必要？,12CM以下(yxi)的T3/4，N+直肠癌，新辅助放化疗是治疗金标准,理想(lxing)与现实,第二十四页，共四十九页。,Who need it?,目前(mqin)国内在治疗直肠癌，尤其是低位直肠癌中遇到主要的问题是辅助治疗的不足特别是对那些未经术前新辅助综合治疗的高危患者，包括侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外、切缘阳性、脉管内癌栓、淋巴结转移等，术后放化疗仍是不可或缺的,第二十五页，共四十九页。,Level II or I evidences,直肠癌根治术后的局部(jb)复发率：1970 80s,第二十六页，共四十九页。,Level II or I evidences,术后辅助(fzh)放疗的随机研究,第二十七页，共四十九页。,Combined postoperative chemotherapy and radiation therapy improves local control and survival in Stage II and III patients and is recommended.At the present time,the most effective combined modality regimen appears to be 5-FU plus methyl-CCNU,and high-dose pelvic irradiation(45 to 55 Gy)but chronic toxicity considerations of methyl-CCNU mitigate against using this regimen outside ongoing clinical trials,关于术后辅助(fzh)放疗的共识声明：1990 NIH,NIH consensus conference.Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer.JAMA.1990;264(11):1444-1450.,第二十八页，共四十九页。,II-III期直肠癌术后综合(zngh)治疗的循证医学证据,术后放疗和单纯手术(shush)比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABP R02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）,第二十九页，共四十九页。,直肠癌根治术后放疗(fn lio)和单纯手术比较1,Lancet,358:1291-1304,2001,7项术后放疗RCT荟萃分析(fnx):局部复发率,第三十页，共四十九页。,9项术后放疗(fn lio)RCT荟萃分析:死亡率,直肠癌根治术后放疗和单纯(dnchn)手术比较2,Lancet,358:1291-1304,2001,第三十一页，共四十九页。,II-III期直肠癌术后综合(zngh)治疗的循证医学证据,术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著(xinzh)提高了局部区域控制率和生存率（NSABP R02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）,第三十二页，共四十九页。,术后同步放化疗(hu lio)和单纯手术、术后放疗、术后化疗(hu lio)比较,术后同步(tngb)放化疗 vs单纯手术:GTSG 7175,Norway 术后放疗:GTSG 7175,Mayo/NCCTG 794751术后化疗:GTSG 7175,NSABP R02,第三十三页，共四十九页。,II/III期直肠癌根治术后同步(tngb)放化疗,第三十四页，共四十九页。,NSABP-R02：放化疗 vs 化疗(hu lio),生存率,Wolmark N.JNCI,92:388-396,2000,局部(jb)复发率,设计缺陷放疗开始于术后3个月，放疗延迟可能降低同步放化疗疗效部分(b fen)病人接受MOF方案化疗，疗效差,第三十五页，共四十九页。,II-III期直肠癌术后综合治疗的循证医学(yxu)证据,术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABP R02除外(chwi)）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）,第三十六页，共四十九页。,Cafiero F,et al.J Surg Oncol,83:140-146,2003,病理(bngl)证实为直肠腺癌pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0切缘阴性1992年至1998年,根治术后序(hu x)贯放疗/化疗和单纯放疗比较：意大利研究,术后放疗(fn lio)（50Gy,2Gy/次）,5-FU 450mg/m2/d,d1-5,滴注+LEV150mg/d1-3（第一周）术后放疗（50Gy,2Gy/次,第二周起）5周期5-FU+LEV,随机,n=110,n=108,第三十七页，共四十九页。,序贯化放疗(fn lio)单纯放疗(fn lio),OS,DFS,P=0.18,P=0.66,根治术后序贯放疗/化疗(hu lio)和单纯放疗比较：意大利研究,Cafiero F,et al.J Surg Oncol,83:140-146,2003,第三十八页，共四十九页。,II-III期直肠癌术后综合(zngh)治疗的循证医学证据,术后放疗和单纯手术(shush)比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABP R02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）,第三十九页，共四十九页。,Lee JH,JCO,20:1751-1758,2002,RT,CT X 2,CT X 6,RT,CT X 2,CT X 4,CT X 2,W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26,早放疗(fn lio)组,晚放疗(fn lio)组,T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS=80分既往未做放疗(fn lio)或化疗1996-1999年:308例,随机,术后同步放化疗的放疗时间：韩国研究,第四十页，共四十九页。,术后同步放化疗的放疗