2022年医学专题—瘿病(1).ppt

瘿 病,中医(zhngy)内科教研室,第一页，共五十九页。,目的(md)要求,1.了解瘿病是临床上的常见病,多发病，大体范围，预防调护，以及研究进展。2.熟悉瘿病的病因病机及诊断要点。3.掌握(zhngw)瘿病的辨证要点，治疗原则。4.掌握瘿病的分证论治。,第二页，共五十九页。,瘿病,【概说】概念(ginin)沿革 讨论范围【病因病机】病因 病机【诊查要点】诊断依据 病证鉴别 相关检查【辨证论治】辨证要点 证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】【复习思考题】,第三页，共五十九页。,一、概念(ginin),瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍(gj)中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者,【概说】,第四页，共五十九页。,二、沿革(yng),（一）早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的庄子德充符即有“瘿”的病名。而吕氏春秋季春纪所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切(mqi)有关。三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。,【概说】,第五页，共五十九页。,（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。晋肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。千金(qinjn)要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。,第六页，共五十九页。,（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。圣济总录瘿瘤门指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食(ynsh)而得之；忧、劳、气则本于七情”。,第七页，共五十九页。,三因极一病证方论瘿瘤证治主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气(mng qi)瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。儒门事亲瘿指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。,第八页，共五十九页。,（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。外科正宗瘿瘤论认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要(zhyo)由气、痰、瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要(zhyo)治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。,第九页，共五十九页。,三、讨论(toln)范围,现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照(cnzho)本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。,第十页，共五十九页。,甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大患者,第十一页，共五十九页。,病因(bngyn),瘿病的病因主要是情志内伤、饮食(ynsh)及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。,【病因(bngyn)病机】,第十二页，共五十九页。,（一）情志(qn zh)内伤,忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得(bu de)正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。,第十三页，共五十九页。,（二）饮食及水土(shut)失宜,饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血(q xu)的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。,第十四页，共五十九页。,（三）体质(tzh)因素,妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志(qn zh)、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。,第十五页，共五十九页。,二、病机,1.基本病机气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久(r ji)引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患,第十六页，共五十九页。,2.病位本病的病变(bngbin)部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。,二、病机,第十七页，共五十九页。,3.病理(bngl)性质瘿病的病理性质初期多实，以气、痰、瘀、火为主，久病虚中夹实，或由实致虚，多兼阴虚、气虚、气阴两虚。,二、病机,第十八页，共五十九页。,4.病机转化在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成(xngchng)肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成(xngchng)痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、澹妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。,二、病机,第十九页，共五十九页。,【诊查要点(yodin)】,一、诊断依据(yj)二、病证鉴别三、相关检查,第二十页，共五十九页。,一、诊断(zhndun)依据,（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。（三）早期多无明显(mngxin)的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。,第二十一页，共五十九页。,二、病证鉴别(jinbi),（一）瘿病与瘰疬的鉴别 瘿病与瘰疬均可在颈项部出现(chxin)肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等.,第二十二页，共五十九页。,（二）瘿病与消渴的鉴别 瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时(tngsh)并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。,二、病证鉴别(jinbi),第二十三页，共五十九页。,（三）辨瘿囊、瘿瘤(yn li)、瘿气瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。,二、病证鉴别(jinbi),第二十四页，共五十九页。,瘿气颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。严重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至(shnzh)昏迷等气阴耗竭之候。,第二十五页，共五十九页。,三、相关检查,血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节(ji ji)性质。,第二十六页，共五十九页。,【辨证论治(binzhnglnzh)】,一、辨证要点二、治疗(zhlio)原则三、证治分类,第二十七页，共五十九页。,一、辨证(binzhng)要点,本病的辨证需辨明(binmng)在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。,第二十八页，共五十九页。,（一）辨在气与在血,颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面(biomin)高低不平，属痰结血瘀，病在血分。如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。,第二十九页，共五十九页。,（二）辨火旺与阴伤,烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指(shuzh)颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；,第三十页，共五十九页。,（三）辨病情(bngqng)的轻重,若肿块(zhn kui)在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症,第三十一页，共五十九页。,二、治疗(zhlio)原则,理气化痰，消瘿散结为基本治则，瘿肿质地(zhd)较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。,第三十二页，共五十九页。,三、证治分类(fn li),（一）气郁痰阻证（二）痰结血瘀证（三）肝火旺盛证（四）心肝(xngn)阴虚证,第三十三页，共五十九页。,（一）气郁痰阻证,1.症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情(bngqng)常随情志波动。舌脉：苔薄白，脉弦。2.证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。3.治法：理气舒郁，化痰消瘿。,第三十四页，共五十九页。,4.主方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。5.常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，消瘿散结郁金、青木香、青陈皮疏肝理气6.加减：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡(chi h)、枳壳、香附、元胡、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。,第三十五页，共五十九页。,（二）痰结血瘀证,1.症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。兼症：胸闷，纳差。舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。2.证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。3.治法:理气活血，化痰消瘿。4.主方:海藻(hi zo)玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。,第三十六页，共五十九页。,5.常用药：海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散结青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结当归(dnggu)、赤芍、川芎、丹参养血活血,第三十七页，共五十九页。,6.加减：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可(bk)移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。,第三十八页，共五十九页。,（三）肝火(gnhu)旺盛证,1.症状：主症：颈前喉结两旁轻度(qn d)或中度肿大，一般柔软、光滑。兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口