2022年医学专题—用血安全与风险--如何合理用血(1).ppt

临床(ln chun)用血安全与风险如何合理用血 李碧娟,第一页，共六十七页。,输血(sh xu)的目的,维持组织器官的氧供维持有效的容量负荷维护机体(jt)的止血、凝血功能,第二页，共六十七页。,输血(sh xu)科供给的血液制品,红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U）血浆（每100ml血浆为1U）血小板（每袋治疗剂量(jling)为10U，约200ml）冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U）,第三页，共六十七页。,红细胞的功能(gngnng),携氧止血(zh xu)免疫传导神经递质,第四页，共六十七页。,红细胞的携氧功能(gngnng),第五页，共六十七页。,红细胞的直接(zhji)止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓(xushun)的形成,第六页，共六十七页。,红细胞的间接(jin ji)止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘(binyun)区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,第七页，共六十七页。,红细胞的免疫(miny)功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同(gngtng)免疫粘附 和杀伤。,第八页，共六十七页。,红细胞的免疫(miny)功能,红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应(fnyng)的调控方面具有重要影响红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的,第九页，共六十七页。,红细胞的其他(qt)功能,1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果(ji gu)，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。3、红细胞携带药物或毒物的功能。,疟原虫破坏(phui)两个红细胞,第十页，共六十七页。,红细胞血型(xuxng)抗原多样性,第十一页，共六十七页。,总则(zngz),AABB推荐限制性输血策略(cl)：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,第十二页，共六十七页。,细则(xz),年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤(chungshng)患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L,第十三页，共六十七页。,细则(xz),急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上原来健康的年轻患者，即使失血(shxu)量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功,第十四页，共六十七页。,何时(h sh)使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭(xn l shui ji)症状,第十五页，共六十七页。,红细胞输注的最新原则(yunz),个体化达到安全(nqun)剂量即可尽量避免给孕妇输血,第十六页，共六十七页。,急性失血(shxu)的输血指征,血容量减少15%，无需输血血容量减少15%30%，输晶体(jngt)液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,第十七页，共六十七页。,重症贫血(pnxu)病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有(jyu)超敏反应、凝血障碍等危险,第十八页，共六十七页。,I/i抗原(kngyun),I血型是第27个血型系统胎儿i抗原多，出生2年后变成I大部分成年人有抗-I，是冷抗体(kngt)，不致病严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重,第十九页，共六十七页。,新生儿红细胞输血(sh xu),红细胞输注指征出生24h内1201周内累计失血10%ICU的新生儿120急性失血10%慢性(mn xng)氧依赖110晚期贫血，病情稳定70,需要输血的临床表现呼吸不规则心动过速体重增加缓慢(hunmn)嗜睡吸吮无力血浆乳酸水平升高,重复输血的新生儿输注同一供血者的血液是良好的输血规范,大多数新生儿输血为少量输血，以补充医源性失血10-20ml/kg不推荐使用EPO,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,第二十页，共六十七页。,严重(ynzhng)肺疾患的新生儿,较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸将Hct维持在0.40以上(yshng)，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少,第二十一页，共六十七页。,新生儿血小板输血(sh xu),建立(jinl)在临床经验的基础上,早产儿或足月儿，病情稳定(wndng)，无出血，20109,早产儿或足月儿，有出血，50109血小板含有足够的红细胞基质，可刺激产生Rh免疫,早产儿或足月儿，无出血，30109,第二十二页，共六十七页。,新生儿血浆(xujing)输血,PT、APTT1.5出血危险有创治疗曾发生PVH的患儿应输FFP，输注剂量15ml/kg注意：FFP的RhD状态并不重要，但必须不含有(hn yu)其他有临床意义的意外红细胞抗体,正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成(hchng)功能低,1、FFP决不可用于单纯补充血容量。对于新生儿低血压，FFP的疗效不优于晶体、胶体液。2、对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血（PVH)被证明无益，应避免使用。3、FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症患儿使用FFP可能增加死亡率，原因不明，但可以使用Cryo,第二十三页，共六十七页。,出生时混杂(hnz)了母亲和婴儿的血液标本,多胎(du ti)新生儿,特别(tbi)注意,第二十四页，共六十七页。,血小板输血(sh xu)指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展(fzhn)目标：提高疗效、减少副作用,第二十五页，共六十七页。,血小板输血(sh xu)指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血(ch xi)的可能性很小急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L,第二十六页，共六十七页。,手术(shush)失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个(zhngg)血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因,第二十七页，共六十七页。,凝血因子稀释或减少(jinsho)的表现,整个创面弥漫性渗血渗出的血液(xuy)无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色，有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效,第二十八页，共六十七页。,稀释性血小板减少(jinsho)的表现,微血管出血(ch xi)：外科切口和静脉插管部位持续出血(ch xi)流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效,第二十九页，共六十七页。,外科手术血小板输血(sh xu)指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检(hu jin)、留置管插入、支气管活检(hu jin)、肝活检(hu jin)、剖腹手术，血小板计数应 50109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L输注血小板不一定能升高血小板计数,第三十页，共六十七页。,遗传性血小板功能障碍血小板输血(sh xu)指南,极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫(miny)，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫(miny)重组a可以预防和治疗此类患者的出血,第三十一页，共六十七页。,免疫性血小板减少(jinsho)症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时(tngsh)配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,第三十二页，共六十七页。,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则(fuz)禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,第三十三页，共六十七页。,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数(j sh)不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例,第三十四页，共六十七页。,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗(zhlio)量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,第三十五页，共六十七页。,输注血小板注意事项,注意(zh y)细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见,第三十六页，共六十七页。,FFP的应用(yngyng)指征,PT、APTT1.5倍INR 1.520U红细胞，尽早(jn zo)用FFP需要补充抗凝血酶创面弥漫性渗血,第三十七页，共六十七页。,一些(yxi)凝血因子的特性,第三十八页，共六十七页。,冷沉淀（血浆(xujing)中的精华）,含有、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量812U/次，必要时连续(linx)应用,第三十九页，共六十七页。,输血(sh xu)抢救指南,失血1000ml，无需输血失血2000ml，输注红细胞5U失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,如出血不止，可能需要输血小板10U失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀(chndin)各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,第四十页，共六十七页。,大失血(shxu)抢救成功指标,Hb维持在100g/L以上PLT 100109/L体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温(ji wn)设备凝血四项正常Ca 1.13mmol/L,第四十一页，共六十七页。,2014年世界献血者日关注点是：“安全血液挽救母亲(m qn)生命”,World Blood Donor Day（14 June）,第四十二页，共六十七页。,残酷(cnk)的现实,全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例(bngl)均发生在发展中国家,第四十三页，共六十七页。,妊娠期输血(sh xu)风险,被丈夫(zhngf)和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫(zhngf)和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒,第四十四页，共六十七页。,慢性贫血(pnxu)孕妇,应查明(ch mn)贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,第四十五页，共六十七页。,产科(chnk)出血特点,大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱