2022年医学专题—特殊产后出血3(1).ppt

,顺德第一人民(rnmn)医院产科 郭跃文,特殊产后出血(ch xi)病例,第一页，共五十一页。,一.病历(bngl)简介:,产妇曾xx，女，24岁，人流1次，月经规则，末次月经：6-5，根据9-21B超推算预产期：3-25。03-13宫内妊娠38+1周。06:20宫口开全，06:35顺产一活女婴，婴儿无特殊，体重2855g，脐带68cm，绕颈1周，羊水480ml。06:45胎盘仍未剥离，护士报告后，即按压宫底，但胎盘仍不能娩出(minch)。检查发现胎盘已达耻骨联合下方，予徒手剥离，沿宫边向上剥离，发现胎盘与宫壁粘连。,第二页，共五十一页。,06:48徒手剥出胎盘，剥离后见胎盘、胎膜破碎，基本完整，再次检查宫腔时，发现宫底有一肿物向宫腔内突出，大小约1088cm，质硬，边界清，宫腔操作时产妇下腹痛明显。停止操作时产妇主诉腹痛缓解，当时考虑为子宫粘膜下肌瘤，马上追问病史，查看既往B超，均无子宫肌瘤病史。急申请床边B超，并请示上级医师。腹部检查宫底轮廓不清，结合B超结果(ji gu)，电话向主任汇报。,第三页，共五十一页。,至此时产后出血约500ml，测血压85/65mmHg，心率100次/分，即刻备血，建立2条静脉通道，停滴催产素，肌注度冷丁100mg、静推安定(ndng)10mg。产妇仍阴道出血多，至07:09再次出血500ml，为鲜红凝血块。产妇神清，面色苍白，皮肤稍凉，对答切题，无大汗淋漓，测血压79/56mmHg，心率120次/分，考虑有“休克表现”，加快输血、输液。,第四页，共五十一页。,主任回院指导，急请麻醉科会诊。07:42分行静脉全麻、右颈深静脉穿刺置管，建立深静脉通道；停留尿管，低流量吸氧、持续心电监护，密切监测生命体征；急查DIC六项、血常规、肾电八项。同时(tngsh)向产妇家属交待病情、告病重，报告医务科。麻醉成功后，主任洗手上台。08:40成功行经阴道徒手子宫回纳术，同时宫腔填塞纱块。至08:40产后共出血2350ml，经上述处理后，产妇病情稳定，阴道出血明显减少。,第五页，共五十一页。,至10:20产后共出血2400ml，输红细胞悬液1000ml、冰冻血浆1000ml，输液2918ml，血压134/89mmHg、心率98次/分、呼吸18次/分、血氧饱和度100，予加强宫缩、抗感染治疗，继续密切观察生命体征、阴道流血、宫缩等情况。次日早上拔除阴纱，过程顺利，宫缩良好，阴道出血少。阴纱送细菌培养提示有咽炎(yn yn)链球菌感染，但产妇未同意治疗而出院。,第六页，共五十一页。,二、子宫(zgng)内翻的定义,子宫内翻是子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重(ynzhng)的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在34h内死亡。据报道，国外的发病率为0.23，国内为0.15 0.50,子宫内翻病死率为16%。主要合并症包括严重的疼痛，出血，感染和休克。,第七页，共五十一页。,第八页，共五十一页。,三.子宫(zgng)内翻原因：,基本(jbn)条件是子宫壁松弛与子宫颈扩张。,第九页，共五十一页。,四、子宫(zgng)内翻分类：,按发病时间可分为(fn wi)：1、急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧，占75%。2、亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧，占15%。3、慢性子宫内翻：产后3天未处理的子宫内翻，占10%。,第十页，共五十一页。,根据内翻的程度分：1、不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过宫颈口但部分还存在子宫腔内；2、完全子宫内翻：子宫底下降(xijing)于子宫颈外，存在于阴道内;3、子宫内翻托垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。,第十一页，共五十一页。,五、子宫(zgng)内翻临床表现,一般发生于第三产程，发病突然，主诉剧烈腹痛，随即休克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主要系创伤所引起的神经性休克。体格检查：下腹部触不到子宫底，下腹部有压痛，阴道内诊可能(knng)触及球形肿物脱出。其根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱出阴道口外，呈暗红色，如胎盘未剥，可见其附着于脱出之肿物表面，如已剥离则见粗糙之子宫内膜面。双合诊耻骨上方为凹陷之穹窿，触不到宫底。在内翻子宫双侧宫角部可见到输卵管入口的凹陷处。,第十二页，共五十一页。,子 宫 内 翻,第十三页，共五十一页。,六、子宫(zgng)内翻的诊断,有第三产程处理不当，或腹压增高等高危因素。突然发生的腹痛(f tn)、休克。腹部触不到子宫底。,阴道检查可触及脱出程度不等的肿物(zhn w)。双合诊下腹部触不到子宫体，耻骨联合上方可触及宫体内翻后的凹陷。,第十四页，共五十一页。,七、子宫(zgng)内翻的鉴别诊断,子宫粘膜下肌瘤：子宫形态正常(zhngchng)，向宫腔内检查可触及粘膜下肌瘤之蒂。但若粘膜下肌瘤致部分子宫内翻时，可触及粘膜下肌瘤蒂附着部位之宫体凹陷。,主要鉴别方法：双合诊、腹部(f b)检查及B超检查。,第十五页，共五十一页。,子宫脱垂：指子宫位置下移，宫颈达坐骨棘水平以下，甚至脱出阴道口外，一般伴阴道前后壁膨出，但子宫体无向宫腔内凹陷，双合诊及腹部检查(jinch)均可触及宫底。,第十六页，共五十一页。,胎盘嵌顿：指由于宫颈的收缩(shu su)，已剥离的胎盘嵌顿于子宫颈部，不能自行排出，易与子宫内翻胎盘未剥离者混淆。如仔细检查腹部是否清楚触及子宫体，宫底有无凹陷，并在阴道检查时能否触及回缩的宫颈口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能正确作出鉴别诊断。,第十七页，共五十一页。,八、子宫(zgng)内翻的治疗,第十八页，共五十一页。,九、急性子宫内翻复位(f wi)前的处理,1、确诊后立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失血性休克，建立有效的输液(shy)通道，积极输液(shy)、输血及应用止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，病人会猝死，死亡率高。2、复位必须有良好麻醉，用吸入全麻或静脉麻醉。如仅用少量镇静剂如杜冷丁50-100mg或不用麻醉则可再次造成神经性休克，可致命。,第十九页，共五十一页。,十、手法(shuf)复位的步骤,外阴(wi yn)、阴道消毒，若子宫内翻脱出于阴道口，则冲洗脱出的子宫内膜面。导尿。检查宫颈是否已形成缩复环，如有则可在局部注射阿托品0.5mg1mg或0.1%肾上腺素0.5ml。,第二十页，共五十一页。,松弛后，将内翻的子宫握在手中，以手指从宫颈子宫体反折处，向上推送子宫体部，当宫颈附近的宫体已复位后，将手成握拳状或用手指托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手(hushu)拳仍在宫腔内抵住宫底，以防再次翻出。同时注射宫缩剂，子宫收缩后手可退出。如子宫收缩差或宫底或宫角部肌张力差，复位后再用宫腔填纱防复发，12-48小时后取出。（往往最后翻出部分最先复位）,第二十一页，共五十一页。,输液、输血(sh xu)、止痛,吸入全麻或静脉(jngmi)麻醉,消毒(xio d)、导尿,松弛子宫缩复环,用手将子宫复位,注射宫缩剂促进子宫收缩,宫腔填纱,第二十二页，共五十一页。,经阴道(yndo)子宫回纳术,第二十三页，共五十一页。,宫腔填纱,第二十四页，共五十一页。,十一(ShY)、关于胎盘处理,如胎盘未剥，则待回纳后再剥离，避免出血(ch xi)。如已部分剥离，则可先行剥离再回纳。如宫颈环缩小，则局部注射阿托品后，先剥离胎盘，缩小体积，再行复位。如为植入胎盘不能强行剥离，按植入胎盘处理原则处理。,第二十五页，共五十一页。,十二.教训(jio xun)心得,第三产程处理不当：本病例06:35胎儿娩出，06:45胎盘仍未剥离，护士报告后，未详细询问(xnwn)时间，即行按压宫底，徒手剥离胎盘，过早牵拉胎盘。临床经验不足，预知能力不足，无意识到上述的操作会引起如此大的后果，发生子宫内翻后，处理原则及方法不熟悉。,第二十六页，共五十一页。,一般是胎儿娩出后经几次强有力的宫缩后胎盘才开始剥离，故不宜急于处理。若胎盘10分钟未剥离，可先脐静脉注射生理盐水20ml+缩宫素10u，观察至30分钟后若胎盘仍未剥离再徒手剥离，待胎盘完全剥离后方可挤压宫底及牵拉脐带。压宫底方法：1、在耻骨联合上方(shn fn)压子宫；2、拇指在前，其余四指在后挤压宫底。,第二十七页，共五十一页。,第二十八页，共五十一页。,十三、子宫(zgng)内翻的预防,1、加强产前检查，指导产妇正确使用腹压。超提示胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能性。进入第二产程后，医务人员应陪伴(pibn)产妇，指导产妇正确应用腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加压助娩。,第二十九页，共五十一页。,2、正确处理第三产程胎儿娩出后，子宫松软，胎盘尚未有剥离征象前，切勿强行牵拉脐带及挤压宫底。人工剥离胎盘时，应注意在推压子宫前，必须先用手按摩子宫底，使子宫收缩变硬后，再向下轻推胎盘。对子宫过度膨胀者，如双胎、羊水过多、巨大胎儿或宫缩乏力(f l)者，宜在胎肩娩出后，立即注射缩宫素，促进宫缩及胎盘剥离。,第三十页，共五十一页。,十四、回顾病例(bngl)，自拟子宫内翻处理原则：,1、停用缩宫素，建立良好的静脉通道，加快补液，备血、输血(sh xu)，积极纠正休克。处理胎盘，应用止痛药。视复位难易及病人一般情况做出处理。若复位容易及病人一般情况好，则立即复位，复位后加强宫缩，视宫缩情况是否良好行宫腔填纱。若复位困难，则再行以下处理。,第三十一页，共五十一页。,2、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；3、请床边B超协助诊断及治疗；4、请求上级医生支援；5、待病人一般情况好转，行徒手经阴道(yndo)子宫复位+宫腔填纱；6、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩及阴道(yndo)出血情况；7、12-48小时拔除纱块，取出纱块送细菌培养。,第三十二页，共五十一页。,十五、慢性子宫内翻,多由急性子宫内翻发展(fzhn)而来。大多数病人有胎盘粘连史，加上过度牵拉脐带及胎盘，过度的腹部宫底加压而导致本病；少数由于肌壁薄弱，产程中因腹压及咳嗽而导致。急产和站立分娩也可因胎盘重力作用引起子宫内翻。,第三十三页，共五十一页。,由于翻出多为部分(b fen)性或发展慢，分娩后难以立即发现，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，则行经阴道子宫复位术。慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。,临床表现及处理(chl),第三十四页，共五十一页。,顽固性产后(chn hu)出血,周某，22岁，因“停经39+3周，下腹痛1天”于1月18日03:30入院。孕期(ynq)检查正常。04:13人工破膜，羊水III度，备急诊剖宫产。05:20以ROP娩出一活男婴，轻度窒息，转儿科,术中出血300ml，06:00术毕。06:25按压宫底出血210ml，鲜红凝血块，予催产素、米索前列醇、益母草加强宫缩，加快补液。07:00按压出190ml血块，肌注欣母沛1支，申请输血。,第三十五页，共五十一页。,07:30再出血380ml，BP88/57mmHg,共出血1080ml。输RBC、FFP各200ml,推葡萄糖酸钙、深静脉穿刺、泛影葡胺皮试、查电肾、DIC。08:30再出血550ml。作介入准备(zhnbi)前再出血140ml,共出血1770ml,尿量93ml。9:15-10:15行明胶海绵、弹簧子宫动脉、髂内动脉栓塞。介入过程中出血1000ml,回病房后20分钟再出血450ml。,第三十六页，共五十一页。,报告孕产妇抢救小组。决定再开腹手术(shush)。出血总量3520ml。12:30-14:20全麻下剖腹探查，子宫布袋状，苍白，腹腔无积血，打开子宫下段切口，作B-Lynch手术，缝合子宫切口，放置引流管后关腹。术中出血2200ml，共输血RBC14u，