2022年医学专题—水电解质及酸碱平衡与外科补液(1).ppt

外科(wik)补液,本课件主要(zhyo)根据卫生部第七轮外科教材整理,第一页，共四十三页。,一、基本知识 二、体液失衡(sh hn)三、补 液 四、补液原则,第二页，共四十三页。,（一）基本知识,一、基本知识,第三页，共四十三页。,体液(ty)组成,体 液男性(nnxng)60%女性50%,细胞(xbo)内液（男性40%，女性35%）,细胞外液（20%）,血 浆（5%）,组织间液（15%）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）,如70Kg成年男性 体液总量 40L,细胞内液 25L,血浆 3L（血液5L）,组织间液 12L,第四页，共四十三页。,电解质细胞(xbo)外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、Mg+阴离子：HPO2-4、蛋白质,电解质组成(z chn),第五页，共四十三页。,渗透压 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定(ydng)的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L 血浆渗透压=2（Na+K+）+葡萄糖+尿素氮,渗透压,第六页，共四十三页。,体液平衡及渗透液的调节(tioji)1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压）2.肾素-醛固酮（血容量）失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收，K+、H+排泄,体液(ty)调节,口渴(ku k)饮水,肾脏重吸收,第七页，共四十三页。,摄入水 2000-3000 把1500-2000ml定为生理(shngl)需要量，或每日30-40ml/Kg，或按摄入热量估算即1ml/Kcal,体液(ty)平衡,（一）水的代谢(dixi),饮水1000-2000,食物中含水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,第八页，共四十三页。,水排出(pi ch)2000-3000,体液(ty)平衡,（一）水的代谢(dixi),肾1000-2000,胃肠道150,肺350,皮肤500,第九页，共四十三页。,（一）水的代谢(dixi),人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失(dis)的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失(dis)的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,体液(ty)平衡,体液平衡,第十页，共四十三页。,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液(wiy)为酸性，其余为碱性；胃液(wiy)内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,第十一页，共四十三页。,（二）电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量(rngling)。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞 内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出 细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的 含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排 泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g，正常需要量也是此数值。,第十二页，共四十三页。,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生(fshng)相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,第十三页，共四十三页。,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统(xtng)：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,(三）酸碱平衡(pnghng),第十四页，共四十三页。,（一）基本知识,二、体液(ty)失衡,第十五页，共四十三页。,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴(ku k)、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 如：70Kg男性，总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45%如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5%丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6%（细胞外液）出血1L 血容量下降 1/5 20%,临床表现,第十六页，共四十三页。,脱 水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷(hnm)，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,第十七页，共四十三页。,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低(jind)，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,第十八页，共四十三页。,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述(shngsh)症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,第十九页，共四十三页。,血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出(pi ch)过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒 置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾,第二十页，共四十三页。,血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切(yqi)钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,第二十一页，共四十三页。,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深(jishn)加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,第二十二页，共四十三页。,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位(o wi)肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,第二十三页，共四十三页。,（一）基本知识,三、补 液,第二十四页，共四十三页。,制定补液计划(jhu)目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）,第二十五页，共四十三页。,1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；继续丢失量：估计病人继续丢失的液体(yt)量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体(yt)量。高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,第二十六页，共四十三页。,已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁(fnzo)、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,第二十七页，共四十三页。,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有(xin yu)体液总量 正常体液总量原体重60%现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠（152 142）57.