2022年医学专题—正性肌力药及血管扩张药在心血管手术中的应用.(1).ppt

正性肌力药和血管扩张(kuzhng)药在心血管围术期的应用,首都医科大学附属(fsh)安贞医院麻醉科 卿恩明,第一页，共八十二页。,前 言,受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足(mnz)不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。,第二页，共八十二页。,1948年Ahguist发表受体学说，使机体调节作用原理翻开了新的一页。受体是存于神经末梢突触膜上，它可和神经介质结合产生(chnshng)一系列变化，如ATP生成及Ca2+内流。,第三页，共八十二页。,心脏(xnzng)交感神经、和多巴胺受体 副交感神经M受体（心房肌、房室结、束分布多）,第四页，共八十二页。,临床(ln chun)上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的拟交感神经类正性肌力药。,第五页，共八十二页。,它们通过两种途径作用于交感神经(jiogn-shnjng)1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。,第六页，共八十二页。,非拟交感神经正性肌力药 如洋地黄抑制Na+/k+ATP酶，使心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内Na+和细胞外Ca2+交换(jiohun)，导致Ca2+内流，起到强心作用。,第七页，共八十二页。,对应用心血管活性药物(yow)的建议,实施(shsh)：直接动脉压监测意义：药物应用有效性和安全性,第八页，共八十二页。,一 正性肌力(j l)药,（一）正性肌力药的种类 1拟交感(jio n)类药：（1）儿茶酚胺类：肾上腺素（Adrenaline)异丙肾上腺素(Isoprenaline)去甲肾上腺素(Noradrenaline)多巴胺(Dopamine)多巴酚丁胺(Dobutamine)多培沙明(Dopexamine),第九页，共八十二页。,（2）非儿茶酚胺类,麻黄素（Ephedrine)苯肾上腺素(Phenylephrine)间羟胺(Aramine)甲氧胺（Vasoxyl),第十页，共八十二页。,2非拟交感(jio n)类药,洋地黄（Digitalis）氨茶碱（Aminophyline）氨力农（Amrinone）米力农（Milrinone）钙盐（Calcium Chloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucagon）甲状腺素（T3）（Triiodothyronine）,第十一页，共八十二页。,（二）交感神经受体的分布(fnb)与作用,受体 效应部位 作用 1 突触后-血管平滑肌 血管收缩，阻力(zl)增大 2 突触前-兴奋-抑制NE释放（负反馈）突触后-血管平滑肌 血管收缩 1 突触后-心脏 兴奋-正性肌力，正性变时，增加 自主性，加快传导速度 2 突触后-血管平滑肌 兴奋-血管扩张-支气管平滑肌-支气管扩张-子宫平滑肌-子宫迟缓 DA1 突触后-肾和肠系膜血管 兴奋-血管扩张 平滑肌，冠状动脉 DA2 突触前 兴奋-抑制NE和ACH释放注：1负责脂肪分解，2负责糖原分解和产热，1 2都能增加肾素分泌,第十二页，共八十二页。,（三）正性肌力药的作用(zuyng)机制,拟交感(jio n)胺类,磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄,受体,抑制(yzh)cAMP降解,抑制Na+/K+ATP酶,cAMP,细胞内Ca2+,第十三页，共八十二页。,拟交感(jio n)胺类的受体作用,药名 受体 作用 1(2）1 2 DA1/DA2 去甲肾+0 有2 作用，但表现不出来肾上腺素+0 作用确实，有效多巴胺+直接(zhji)及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺+0 只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾 0+0 12 作用区分不开，正时作用多培沙明 0+抑制交感神经末梢对突触间隙NE的 回收，有间接正性肌力作用甲氧胺+0 0 0 只用于治疗室上速苯肾上腺素+0 0 升压作用良好间羟胺+0 直接及间接作用，持续时间长麻黄素+0 直接及间接作用恢压敏+0 大脑兴奋作用,第十四页，共八十二页。,（四）正性肌力药的临床(ln chun)应用,1儿茶酚胺类拟交感胺类药（1）多巴胺（Dopamine）泵注 0.52g/kg/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张 肾、肠系膜血管 2 5g/kg/min，为强心剂量，主作用于受体，心肌收缩力增强 5g/kg/min，兴奋受体作用明显 710g/kg/min，兴奋受体作用更明显，血管强烈收缩，并失 去DA及2受体的有益扩血管作用静注 12mg/次 限于(xiny)紧急情况下提升血压,第十五页，共八十二页。,多巴胺,优点 心动过速和心律失常(xn l sh chn)比肾上腺素及异丙肾少见缺点 肺动脉压升高，不适于右心衰,第十六页，共八十二页。,（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）,机制：12受体作用特点：较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血 压增加很少 外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用 为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有 价值，效果(xiogu)相当于多巴胺与硝普钠合用剂量：1020g/kg/min,第十七页，共八十二页。,多巴胺和多巴酚丁胺作用(zuyng)比较,多巴胺 多巴酚丁胺 作用于三种受体(DA,)剂量依赖性 作用于1(2弱)剂量依赖性直接作用+间接作用 仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流 不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用 扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降(xijing)血压升高 血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰 降低肺动脉压，利于右心衰,第十八页，共八十二页。,（3）肾上腺素（Adrenaline）,机制：对、受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性特点：对皮肤、肾脏及内脏(nizng)血管以效应为主 对心脏以1效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应 为主,第十九页，共八十二页。,肾上腺素,临床应用：心肺复苏：0.51mg静注或气管内注射，每5分钟可重复一 次，总量可达0.2mg/kg支气管哮喘(xiochun)：皮下0.250.5mg，不伴心率增快和 血压升高心脏术后循环支持：小剂量（0.03g/kg/min左 右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷,第二十页，共八十二页。,肾上腺素,注意事项：单次作用虽可使血压升高，但其作用很快消失，代之以作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用合用受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转扩张(kuzhng)骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注药物代谢快，肌注只维持2030分钟,第二十一页，共八十二页。,(4)去甲(q ji)肾上腺素(Noradrenaline),机制：、受体，以为主特点：血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩 静脉血管收缩，CVP增加用法：抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，12mg 5%GS500ml，随血压调整滴速 与受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+去甲肾4mg5%GS500ml，用于晚期(wnq)重 症休克病人，及心脏术后脱机困难病人,第二十二页，共八十二页。,(5)异丙肾上腺素(Isoprenaline),机制：1、2受体特点(tdin)：1：正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管缺点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人,第二十三页，共八十二页。,异丙肾上腺素,应用：房室传导阻滞 严重阻滞剂过量 心脏手术中应用 支气管哮喘，一般(ybn)雾化吸入用法：1mg5%GS250ml,第二十四页，共八十二页。,（6）多培沙明（Dopexamine）,机制：新合成的儿茶酚胺类药物化学结构与多巴胺相似，有很强的2肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺DA1和DA2受体，以及1肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋1肾上腺素能受体，提高压力(yl)感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏2肾上腺素能受体而产生的。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量。,第二十五页，共八十二页。,多培沙明,特点：扩张体循环血管，增加心输出量，增加肾脏灌注(gunzh)，强心应用：急性心衰及心脏术后低心排用法：0.55g/kg/min，最大剂量6g/kg/min 注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加,第二十六页，共八十二页。,2非儿茶酚胺类拟交感(jio n)类药,（1）麻黄素机制：同肾上腺素，直接或间接(jin ji)作用、受体特点：作用温和，时间较长应用：麻醉中低血压剂量：515mg/次，小儿0.30.6mg/kg/次缺点：短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用,第二十七页，共八十二页。,（2）苯肾上腺素(Phenylephrine),机制：纯受体激动剂特点：收缩外周与容量血管(xugun)，增加外周阻力与 回心血流，增加冠脉灌注压 升血压而心率不变或下降应用：治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥 时低血压，法四手术中缺氧发作剂量：静注，成人50100g/次，小儿12g/kg/次,第二十八页，共八十二页。,（3）间羟胺（Aramine),机制：同去甲肾，直接或间接作用(zuyng)、受体 主要作用于受体，1受体作用弱特点：作用温和，持续时间长 对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿应用：麻醉中低血压 感染性休克剂量：静注，成人0.51mg/次，小儿 0.040.2mg/kg静滴，1040mg5%GS500ml,第二十九页，共八十二页。,（4）甲氧胺（Vasoxyl),机制：纯受体激动剂特点：作用比苯肾略弱，短 主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 血压升高(shn o)反射性使心率降低 强烈收缩肾血管应用：麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压剂量：静注，成人510mg/次,第三十页，共八十二页。,非拟交感(jio n)类正性肌力药,（1）钙盐 正常血浆浓度12.67mmol/L，其中40%呈蛋白结合状态，10%与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用(shyng)钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用(shyng)氯化钙或葡萄糖酸钙。,第三十一页，共八十二页。,钙盐,应用：低钙血症 高钾血症 钙通道阻滞剂过量(guling)心脏电机械分离 心脏手术中低血压 抗过敏反应 大量输血时，成人每1L库血补1g钙 盐，小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙100mg,第三十二页，共八十二页。,钙盐,注意(zh y)：葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常 少见，但含钙量低，氯化钙则正相反 过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离 和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结 合血钙及血钾情况 钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋 地黄期间及停药后1周内禁用钙剂 钙剂影响血镁，应及时补充镁盐,第三十三页，共八十二页。,影响心肌(xnj)钙内流的因素,钙内流 钙内流 细胞外钙增多 细胞外钙减少 心率增快 心率减慢 使用(shyng)儿茶酚胺 受体阻滞剂 使用洋地黄 钙通道阻滞剂 使用烟碱、黄飘呤 胆碱受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 全身麻醉药（？）细胞外钾过高 非钙二三价阳离子,第三十四页，共八十二页。,（2）洋地黄（Digitalis）,特点：增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的 心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧应用：心脏手术(shush)病人的术前准备 心脏病人围术期快速房颤或心动过速 与阻滞剂合用控制术后心动过速剂量：麻醉中常用西地兰（Cedilanid)，成人 0.20.4mg/次，小儿0.10.2mg/次,第三十五页，共八十二页。,（3）氨力农(Amrinone）,机制：第一代双吡啶(bdng)类磷酸二酯酶抑制剂特点：既有正性肌力作用又有扩血管作用，能