2022年医学专题—正常分娩(1).ppt

闫敏,2017年2月份业务学习正常(zhngchng)分娩,第一页，共四十九页。,正常分娩定义(dngy)与分类,定义：妊娠(rnshn)满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早 产：28周 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上,2,第二页，共四十九页。,分娩(fnmin)动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿(ti r)方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论,分娩(fnmin)动因,神经介质,机械性,内分泌控制,3,第三页，共四十九页。,决定(judng)分娩的因素,产力：将胎儿(ti r)及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定分娩(fnmin)的因素,产力,精神,产道,胎儿,4,第四页，共四十九页。,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括(boku)：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,5,第五页，共四十九页。,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩(fnmin)全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,6,第六页，共四十九页。,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使(psh)已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,7,第七页，共四十九页。,子宫(zgng)收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至(zhzh)消失进入间歇期,8,第八页，共四十九页。,子宫(zgng)收缩力,子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧(lin c)宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,9,第九页，共四十九页。,产 道,产道是胎儿娩出的通道(tngdo)，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分,10,第十页，共四十九页。,骨产道(chndo),骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志(biozh)包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,11,第十一页，共四十九页。,软产道(chndo),软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化(binhu)骨盆底、阴道和会阴的变化,12,第十二页，共四十九页。,骨盆(gpn)入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合(linh)上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,13,第十三页，共四十九页。,中骨盆(gpn)平面,中骨盆前后径：耻骨联合(linh)下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,14,第十四页，共四十九页。,骨盆(gpn)出口平面,出口(ch ku)前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,15,第十五页，共四十九页。,骨盆出口(ch ku)平面,出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小(dxio)的胎头可通过后三角区经阴道娩出,16,第十六页，共四十九页。,骨盆(gpn)轴与骨盆(gpn)倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）：连接骨盆各平面中点的假想(jixing)曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,17,第十七页，共四十九页。,子宫(zgng)下段形成,非孕时长约1cm临产(ln chn)后长达710cm,18,第十八页，共四十九页。,宫颈(n jn)的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行(jnxng)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,19,第十九页，共四十九页。,胎儿(ti r)因素,胎儿大小：决定(judng)分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,20,第二十页，共四十九页。,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠(rnshn)足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,21,第二十一页，共四十九页。,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连(xin lin)处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,22,第二十二页，共四十九页。,胎儿(ti r)因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过(tnggu)产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,23,第二十三页，共四十九页。,精神(jngshn)心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇(chnf)情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇(chnf)体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,24,第二十四页，共四十九页。,分娩(fnmin)机制,胎儿(ti r)先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,25,第二十五页，共四十九页。,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位(f wi)及外旋转,仰 伸,胎身娩出(minch),26,第二十六页，共四十九页。,枕先露(xin l)分娩机制,衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internal rotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(external rotation)胎儿(ti r)娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别(fnbi)介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,27,第二十七页，共四十九页。,先兆(xinzho)临产,出现预示(ysh)不久将临产的症状假临产(false labor)胎儿下降感（lightening）见红（show）,28,第二十八页，共四十九页。,临产(ln chn)的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张(kuzhng)和胎先露部下降,29,第二十九页，共四十九页。,总产程及产程分期(fn q),总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程(first stage of labor)：宫颈扩张期。初产妇1112小时(xiosh)，经产妇68小时(xiosh)。第二产程(second stage of labor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(third stage of labor)：胎盘娩出期。不超过30分钟。,30,第三十页，共四十九页。,第一(dy)产程临床表现,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张(kuzhng)：临产后规律宫缩的结果,31,第三十一页，共四十九页。,第一(dy)产程临床表现,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜(yngm)腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,32,第三十二页，共四十九页。,产程观察(gunch)及处理,可采用(ciyng)产程图（partogram）观察产程,33,第三十三页，共四十九页。,1.子宫(zgng)收缩,产程中必须(bx)连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护内监护,34,第三十四页，共四十九页。,2.胎 心,胎心监测(jin c)是产程中极重要的观察指标听诊器胎儿监护仪,35,第三十五页，共四十九页。,3.宫口扩张(kuzhng)及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头下降(xijing)曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,36,第三十六页，共四十九页。,4.其他(qt),胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰血压：产程中每隔46小时测量一次饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食(jnsh)摄入足够水分,37,第三十七页，共四十九页。,4.其他(qt),排尿与排便：鼓励(gl)每24小时排尿一次肛门检查阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,38,第三十八页，共四十九页。,第二(d r)产程临床表现,未破膜者人工破膜产妇(chnf)有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,39,第三十九页，共四十九页。,产程观察(gunch)及处理,密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律(gul)有力时，作好接产准备,40,第四十页，共四十九页。,接 产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇(jin xi)时缓慢通过阴道口接产步骤,41,第四十一页，共四十九页。,会阴(huyn)切开,会阴(huyn)切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,42,第四十二页，共四十九页。,脐带(qdi)绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速(kui s)松解脐带,43,第四十三页，共四十九页。,第三(d sn)产程临床表现,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量(sholing)流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,44,第四十四页，共四十九页。,第三(d sn)产程临床表现,根据剥离开始部位(bwi)及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出(pi ch)，胎盘排出(pi ch)前先有较多量阴道流血。,45,第四十五页，共四十九页。,产程观察(gunch)及处