2022年医学专题—树立脓毒症在儿童重症感染中的中心地位(同济医院刘铜林教授)(1).ppt

树立脓毒症在儿童重症感染(gnrn)中的 中心地位,华中科技大学同济(tn j)医学院附属同济医院儿童重症医学科（PICU）,2016.11.18,刘 铜 林,第一页，共五十一页。,脓毒症的三个认知(rn zh)层次,第二页，共五十一页。,脓毒症的定义(dngy)与相关概念,1.发热（Fever）2.感染（Infection）3.全身炎症(ynzhng)反应综合征（SIRS）4.脓毒症（Sepsis）5.败血症（Septicemia）,在临床工作中，如何正确认识和处理(chl)他们之间的脉络关系？,第三页，共五十一页。,发 热（Fever）,1.发热：太常见！2.发热：太疑难(y nn)！3.发热：有风险！,第四页，共五十一页。,感 染（Infection）,1.感染的定义(dngy)：微生物侵入体内定植、繁殖并产生炎性病灶。2.感染的病原包括：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的证据：存在任何病原体引起的已证实或可疑的感染；或存在与感染高度相关的临床综合征，不一定能找到病原 或病灶。,第五页，共五十一页。,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指不同的致病因子或严重损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）激活了机体(jt)的细胞和体液免疫反应，导致了体内过度的或失控的全身性炎症反应，而出现的一组临床综合征。失控的SIRS（无论是感染性损伤和非感染性损伤所致SIRS）进一步可发展为多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），或序贯性器官功能衰竭（sequential organ failure，SOF），最终可导致死亡。,SIRS的定义(dngy),机体对各种损伤（包括感染性损伤和非感染性损伤）所产生(chnshng)的全身性炎症反应，即为SIRS。,第六页，共五十一页。,SIRS的病因(bngyn)分类,第七页，共五十一页。,儿童(r tng)SIRS的诊断标准（2005年）,符合以下(yxi)4项中至少2项，其中1项必为体温异常或白细胞计数异常：,肛温38.5，或肛温36（2012年版改为(i wi)35)。,平均心率同年龄组正常值2SD（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54h；或l岁出现心动过缓，平均心率同年龄组值Pl0（无外部迷走神经刺激和先天性心脏病、亦未使用阻滞剂），或不可解释的持续性减慢超过0.5h。,平均呼吸频率同年龄组正常值2SD，或因急性病程需进行机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）。,白细胞计数升高（12109/L），或者降低（l0。,第八页，共五十一页。,成人脓毒症定义(dngy)的更新,一、Sepsis 1.0版 于1992年发表。Sepsis 1.0定义为：机体对感染（可疑或证实(zhngsh)）所产生的 全身性炎症反应综合征（SIRS）。诊断标准为：Sepsis 1.0=感染+SIRS2条。二、Sepsis 2.0版 于2001年发表。是在Sepsis 1.0的基础上，再加上21条诊断指标者。可惜的是，Sepsis 2.0过于复杂，故临床上很少应用。,第九页，共五十一页。,成人(chng rn)脓毒症定义的更新,三、Sepsis 3.0版 在2016年2月召开的美国危重病医学会第45届危重病年会上，SEPSIS 国际工作小组公布了最新的脓毒症和脓毒性休克定义的第三版国际共识，并于2016年2月发表在JAMA杂志上。1.Sepsis 3.0 定义为：宿主对感染（可疑或证实）的失控(sh kn)反应所导致的威及生命的器官功能障碍（organ dysfunction，OD）。而对于符合2条及以上SIRS标准，但未出现OD的感染者将不再被诊断为sepsis。因此，Sepsis 3.0是介于过去脓毒症与严重脓毒症之间的定义。2.序贯性器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（见下表）是确定机体有无OD更准确的标准，当SOFA急性增加2分时，确认患者出现OD。3.Sepsis 3.0=感染+OD=感染+SOFA急性增加2分，诊断标准主要是器官功能障碍这一综合结果而不是既往炎症反应这一病理生理过程。4.Septic Shock最新定义，是指在sepsis的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药物以维持平均动脉压65mmHg），且血乳酸水平2mmol/L。,第十页，共五十一页。,成人(chng rn)脓毒症定义的更新,三、Sepsis 3.0版的SOFA评分(png fn),第十一页，共五十一页。,成人脓毒症定义(dngy)的更新,四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在脓毒症诊断(zhndun)中的意义,1.SIRS：强调(qing dio)感染导致机体损伤的病理生理过程是全身炎症反应。2.OD：强调感染导致失控宿主反应的综合结果是器官功能障碍。3.SOFA：是确定OD相对准确的指标，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是筛查有无sepsis的敏感指标，但不是sepsis诊断标准。qSOFA（quick sepsis-related organ failure assessment，快速全身性感染相关器官衰竭评分），旨在筛查那些可能出现全身性感染或脓毒症并发症的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具备以下3项危险因素中的2项：呼吸频率22次/分，收缩压100mmHg，意识状态改变（三项异常 各记1分，总分03分,qSOFA2分为异常）。,第十二页，共五十一页。,儿童脓毒症诊断(zhndun)标准（2012年）,1.感染：可疑或已证实。2.一般指标 体温变化：发热（肛温38.5）或低体温（肛温12109/L），或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白水平（CRP）超过正常值的2个标准差；血浆降钙素原水平(PCT)超过正常值的2个标准差（或PCT0.5ng/ml，排除其他 非感染因素所致的升高，考虑可疑脓毒症）。4.血流动力学指标 低血压：收缩压低于同年龄正常值的2个标准差（详见相关表）。5.器官功能障碍指标 低氧血症：PaO2/FiO20.5mg/dl或44.2mol/L；凝血功能异常：国际标准化比值（INR）1.5，或APTT60s；血小板减少：血小板4mg/dl或70mol/L。6.组织低灌注表现 高乳酸血症（乳酸大于正常值上限，或2mmol/L）；毛细血管再充盈时间(CRT)延长（3s或2s）或皮肤花斑纹。7.脓毒症诊断：可疑或已证实的感染引起的SIRS，发热（肛温38.5）或低体温（肛温 35）、心动过速（低体温者可以无心动过速），伴有以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或水冲脉。8.严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的至少1个以上器官功能障碍（OD）。9.脓毒性休克诊断：脓毒症诱导的组织低灌注和急性循环功能障碍。,第十三页，共五十一页。,败血症的定义(dngy),机体对病原微生物(无论病原、无论部位(bwi)感染所 产生的全身性炎症(SIRS)，即为脓毒（Sepsis）。,败血症(Septicemia)概念(ginin)目前仅在新生儿科仍沿用！,新的定义：微生物进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性炎症反应（SIRS）。,过去定义：致病菌进入血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，引起的全身性严重感染。,第十四页，共五十一页。,脓毒症相关(xinggun)概念之间的关系,在临床工作中，如何正确认识和处理他们之间的内在脉络(milu)关系？,脓毒症=引起(ynq)SIRS的感染=由感染引起的SIRS,脓毒症SIRS感染发热,脓毒症 局部感染 血流感染,脓毒症=全身性感染=重症感染,脓毒症败血症（仅新生儿仍沿用）,第十五页，共五十一页。,脓毒症是一个(y)异质性很大的临床综合征,机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应(fnyng)，即为Sepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRS。,1.感染病原差异大；2.感染部位差异大；3.病情轻重差异大；4.处理方法差异大；5.治疗(zhlio)效果差异大；6.基本过程是SIRS。,第十六页，共五十一页。,急性感染性肺炎；疱疹性咽峡炎、咽结合膜热等；咽扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肠炎、泌尿道感染、蜂窝织炎等；重型手足口病(ku bn)、麻疹、幼儿急疹、水痘等发疹性病毒性传染病；重型流感；流行性乙型脑炎；流行性脑脊髓膜炎；猩红热；中毒型细菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵袭性真菌病、播散性结核病、疟疾等。,具有脓毒症表现(bioxin)的急性感染性疾病举例,机体对各种微生物感染所产生的全身性炎症反应，即为Sepsis。它不是独立的疾病概念，而是一个(y)复杂临床综合征，具有很大异质性，但脉络是SIRS。,第十七页，共五十一页。,Sepsis 的前因,原发感染(gnrn)疾病诊断,发热(f r),SIRS,感染(gnrn)部位？,Sepsis,小结：脓毒症的发病环节与疾病过程,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分级？,轻症感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基础疾病？,第十八页，共五十一页。,脓毒症的三个认知(rn zh)层次,第十九页，共五十一页。,脓毒症在儿童重症感染中现状(xinzhung)的宏观认识,第二十页，共五十一页。,关于脓毒症的一些骇人(hi rn)的流调数据,全球：每年新增严重脓毒症病例超过1800万（占人口的0.3%）；每年死于严重脓毒症者超过360万（大约每天10000人）；全球因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和 艾滋病致死人数的总和。欧洲：每年死于严重脓毒症者约15万。人均住院费2.53.4万欧。美国：每年因脓毒症住院超过200万；每年死于严重脓毒症者超过 20万（近似于急性心梗）；严重脓毒症是美国儿童的第4大 住院病因，更是PICU的首位死因。2011年统计脓毒症住院费 占全美医保费用的5.2%（约200亿美元）。中国：每年脓毒症患者估计300万，死亡约100万，其中(qzhng)儿童死亡数 超过2.6万人。GSA:根据全球脓毒症联盟(global sepsis alliance)的报道，脓毒症 已成为世界上最为常见的疾病。,第二十一页，共五十一页。,关于(guny)脓毒症的一些骇人的流调数据,1.根据全球脓毒症联盟(GSA)的报道，过去十多年间，脓毒症发病 率以每年8%13%的速率在增加；美国流行病学(li xn bn xu)调查显示，从1995年至2005年，儿童脓毒症患病 率累计增加60%。2.严重脓毒症病死率30%50%不等。欧美发达国家儿童脓毒症 的病死率3%10%，脓毒性休克病死率可达15%30%；发展 中国家脓毒性休克病死率更高达50%。3.据世WHO统计：5岁以下儿童（新生儿和年幼儿童）死亡中，60%为严重感染所致，每年约600万儿童死于脓毒症。,第二十二页，共五十一页。,存在(cnzi)问题：对脓毒症的认知程度较低,1.公众及专业人员对脓毒症的认知程度不足。很容易被忽略，或漏诊误诊，等到发现时，或为时已晚而出现死亡，进而 导致医患矛盾与医疗纠纷。2.虽然脓毒症的诊断门槛并不高，但除重症医学科（ICU）外，其他医护人员使用脓毒症概念来进行诊疗活动与医患沟通的 机会仍较低。3.尚缺乏大规模全面系统准确可靠的脓毒症流行病学资料。4.脓毒症与脓毒性休克资料多来自国外与成人。5.脓毒性休克诊断标准尚存争议。6.脓毒性休克液体复苏尚存争议。7.OD与MODS的诊断标准并不统一(tngy)。8.脓毒症的定义也在不断更新中，有用SOFA代替SIRS的趋势。,第二十三页，共五十一页。,脓毒症的严峻形势（四高一低）,脓毒症已经成为人类健康的严重威胁和经济发展(fzhn