2022年医学专题—桥本氏甲状腺炎(1).ppt

桥本甲状腺炎Hashimoto Thyroiditis,第一页，共八十二页。,内 容 提 要,一、概述二、诊断思路三、治疗(zhlio)措施四、预后五、最新进展和展望,第二页，共八十二页。,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道(bodo)又名：桥本病 Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,第三页，共八十二页。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT)是临床上最常见的自身(zshn)免疫性甲状腺病,约占甲状腺疾病的22.5%。近年来本病发病率有明显上升趋势,由于其临床表现多种多样,常被误诊为Graves 病、结节性甲状腺肿大或甲状腺癌等,第四页，共八十二页。,Dr.Hakaru Hashimoto,第五页，共八十二页。,桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,慢性(mn xng)淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后(chn hu)甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身(zshn)免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis,分 类,第六页，共八十二页。,自身(zshn)免疫性甲状腺炎的分类,第七页，共八十二页。,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,第八页，共八十二页。,流 行 病 学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性：男性 9-10：1好发于30-50岁，产后、儿童流行(lixng)率：0.4-1.5%（中国）发病率：150/10万（美国）0-0.5%（中国）高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,第九页，共八十二页。,病因(bngyn)和发病机制,遗传因素(yn s)：HLA 环境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCC,Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.,第十页，共八十二页。,发病机理(j l)-遗传(genetics),遗传因素CLT具有一定的遗传倾向,10%15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原(HLA)和细胞(xbo)毒性T淋巴细胞(xbo)相关抗原-4(CTLA-4)转基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠检查HLA-DQ基因参与情况,发现:单一或双倍基因转移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多态性.,第十一页，共八十二页。,发病机理(j l)-体液免疫,TPOAb-甲状腺组织的细胞毒 TGAb-病理(bngl)作用不明,干扰TG定量.抗TG-TPOAb-对TG和TPO有特异结合,功能?TSHRBAb（刺激阻断抗体）抗T4 Ab和T3 Ab-无致病作用 抗甲状腺胶原蛋白和抗Na+-I转运体抗体-致病机理不清 抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体 至少有10种抗体,第十二页，共八十二页。,发病机理(j l)-免疫,甲状腺上皮细胞受损-Ag介导的损伤 1.Ag（或补体）介导的细胞溶解作用 2.自身抗体(kngt)通过抗体(kngt)依赖细胞介导的细胞 毒性作用（ADCC)3.自身抗体改变靶细胞功能-杀伤甲状腺上皮细胞,第十三页，共八十二页。,发病机理(j l)-细胞免疫(cells immunity),许多证据显示:Ts允许Th与特异抗原作用 抵抗甲状腺细胞。基本缺陷未完全(wnqun)清楚,第十四页，共八十二页。,细胞(xbo)免疫,T细胞反应-表达HLA-DR的T细胞增多 甲状腺浸润淋巴细胞中，主要(zhyo)是CD4T细胞,多数为活性状态.HT患者甲状腺浸润淋巴细胞产生高水平的细胞因子,有很强的细胞溶解作用,为Th1细胞特征，分泌 IFN-,IL-2 和TNF-,加强细胞吞噬功能.,第十五页，共八十二页。,细胞(xbo)免疫,甲状腺损害的机制可能:由于T细胞、尤其是Ts细胞的遗传缺陷(quxin)，对B细胞形成自身抗体,不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自身抗体的形成.抗原-抗体复合物沉积于细胞基底膜上，激活NK细胞发挥细胞毒性作用，加之多种Th1型细胞因子作用,造成甲状腺细胞破坏。,第十六页，共八十二页。,CLT-器官特异性自身免疫病的特征 是存在 TPOAb 和 TgAb。TPOAb通过抗体介导的细胞毒(ADCC)作用和补体介导的细胞毒作用影响甲状腺激素的合成。CLT患者中TgAb IgG亚群的分布以IgG1、IgG2、IgG4 为主,高滴度IgG1、IgG2 的存在提示由亚临床(ln chun)甲减发展至临床(ln chun)甲减的可能。TSH 受体刺激阻断性抗体(TSBAb)占据TSH受体,亦是甲状腺萎缩和功能低下的原因。但也有研究表明,甲状腺细胞的破坏可能是浸润淋巴细胞局部释放的细胞因子所诱导的Fas所致细胞凋亡的结果,第十七页，共八十二页。,发病机理(j l)-凋亡,浸润淋巴细胞 释放 淋巴因子 死亡受体活化（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白(dnbi)Bcl-2）凋亡降调节 不适当表达 细胞破坏 HT,第十八页，共八十二页。,环境因素,1.高碘长期摄入高碘可导致甲状腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增强而诱发免疫反应。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽过氧化物酶的活性,导致过氧化氢浓度升高而诱发炎症反应。3.感染感染可诱导自身抗原表达;受感染的病毒或细菌又因含有同甲状腺抗原类似的氨基酸序列,可通过“分子模拟”激活特异性CD4+T 淋巴细胞,该细胞可浸润甲状腺,CD8+T 细胞可直接杀伤甲状腺细胞,B 细胞则产生(chnshng)抗甲状腺抗体导致甲状腺细胞的破坏。4.其他应用胺碘酮、IFN-治疗,锂盐,吸烟等都与本病的发展有关。,第十九页，共八十二页。,第二十页，共八十二页。,病 理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质(shzh)组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,第二十一页，共八十二页。,第二十二页，共八十二页。,第二十三页，共八十二页。,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).,Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,第二十四页，共八十二页。,诊 断 思 路,临床特点实验室检查(jinch)和特殊检查(jinch)诊断流程及诊断标准 鉴别诊断,第二十五页，共八十二页。,临 床 特 点,发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢：心慌(xn hung)、出汗等 甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,第二十六页，共八十二页。,第二十七页，共八十二页。,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12.At age 8,they had the same height and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,第二十八页，共八十二页。,临 床,甲状腺结节的病人中不少见 可伴突眼(约15%)也可伴有胫前黏液水肿,限局性回肠炎或慢性纤维(xinwi)性甲状腺炎。还可伴有严重的多关节痛 同时存在其他自身免疫病:肾上腺皮质功能减退,重症肌无力,干燥综合征等.,第二十九页，共八十二页。,临 床,HT时甲状腺淋巴瘤不少见 组织学所见与HT不易区分(qfn)免疫球蛋白基因重组方法-淋巴瘤组织显示-85%有免疫球蛋白基因组-HT未见基因组可伴有甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌一些患者可同时发生多发性骨髓瘤,第三十页，共八十二页。,临 床,桥本甲亢 GD 和 HT并存(bn cn),较少.病理所见两种病变同时存在.,第三十一页，共八十二页。,桥本脑病,可有痴呆(chdi),肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低.影象学示脑弥散性病灶.对皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病.,第三十二页，共八十二页。,临床表现-桥本脑病,用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人CSF的 IgG 中,三处检出二甲基精氨酸酶-1.醛还原酶-1,这些酶的自身(zshn)免疫反应导致血管和/或神经损害,导致桥本脑病的发生.病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证据.血中TPOAb升高,甲状腺超声示低回声.,第三十三页，共八十二页。,实验室检查和特殊(tsh)检查,甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPoAb，TgAb甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声(hushng)减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞,第三十四页，共八十二页。,抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有特殊意义。大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体(TgAb)及甲状腺过氧化物(u yn hu w)酶抗体(TPOAb)滴度明显升高,采用目前国内常用的放射免疫双抗体测定法,结果 50%时具有诊断意义。但自身抗体阴性不能否定CLT 的诊断。,第三十五页，共八十二页。,实验室检查和特殊(tsh)检查,RAIU（摄131 I 率）：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平；此病后期甲状腺摄131 I 率逐渐减低,出现明显甲减表现。过氯酸钾排泌试验(shyn)：60患者阳性,第三十六页，共八十二页。,影像学检查(jinch),1.甲状腺超声彩色多普勒超声对本病的诊断率可达96%,峡部增厚,甲状腺回声弥漫性降低,内部(nib)有网格状、条索状强回声是本病的特征性改变。2.甲状腺放射性核素显像表现为显影密度不均,呈不规则的稀疏与浓集区,边界不清或为冷结节。,第三十七页，共八十二页。,第三十八页，共八十二页。,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis.The normal thyroid scan(l