2022年医学专题—心肌梗死心电图与血管定位(1).ppt

急性心肌梗死定位(dngwi)与相关动脉分析,辽宁医学院附属一院2010级研究生张英男指导(zhdo)：刘仁光教授,第一页，共六十页。,主要(zhyo)讨论内容,冠状动脉的解剖与心脏供血AMI定位诊断梗死相关动脉(dngmi)心电图分析,第二页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)定义,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，位于头顶部、几乎环绕心脏(xnzng)一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称的由来。,第三页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖,1.冠状动脉(gunzhung-dngmi)分为：左冠脉系统和右冠脉系统；2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左 冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降 支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左 回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。,左冠状动脉(gunzhung-dngmi)主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,第四页，共六十页。,左冠状动脉(gunzhung-dngmi)主干,第五页，共六十页。,左前降支（LAD）,沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有间隔(jin g)支、对角支(左室前支)和右室前支。间隔支：5-10条，由前室间沟走向室间隔穿行，供 血室间隔前上2/3。对角支：1-3条,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前侧壁。右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。,第六页，共六十页。,左前降支,冠脉造影(zoyng),左前降支,第七页，共六十页。,左回旋(huxun)支（LCX）,沿左房室沟环行(hunxng)向后室间沟。主要包括以下：左房支:近端发出向上走行,供血给左房和窦房结（40%）。钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3。,第八页，共六十页。,左回旋(huxun)支,冠脉造影(zoyng),左前降支,左回旋(huxun)支,钝缘支,左室后支,后降支,第九页，共六十页。,右冠状动脉(gunzhung-dngmi),起源右冠脉窦,行于右房室(fn sh)沟。发出圆锥支,窦房结动脉、右室支、锐缘支,进入后室间沟(右优势型)形成后降支,并向左分出左室后侧支(PL),向左前上发出房室结支。,第十页，共六十页。,圆锥支：第 1 分支(fnzh),走向左前上,供血给右室前上方 和肺动脉圆锥部。窦房结动脉：起于近端,走向窦房结,供血给窦房结和右房。右室支：走向左前下,供血给右室前壁。锐缘支：向左下走行,供血给右室侧壁。后降支：沿后室间沟下行,供血给左、右室下壁、后间隔及后壁。左室后（侧）支：在左房室沟内分支,供血左室后侧、下壁。房室结支：向左前上方走行,供血给房室结、希氏束、左束支(近端)、左后分支。,第十一页，共六十页。,右冠状动脉(gunzhung-dngmi),冠脉造影(zoyng),结束(jish),窦房结动脉,圆锥支,右室支,左室后支,房室结动脉,锐缘支,后降支,第十二页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖-左优势型与右优势型与均衡性,主要是以后降支和后侧支的归属命名右优势型（85%）：右冠脉走行于右房室沟，到达后十字交叉(jioch)处，在后十字交叉(jioch)或近后十字交叉(jioch)处分出后降支后，向左室隔面走行并发出1个或多个左室后侧支后终止。,第十三页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖-左优势型与右优势型与均衡性,左优势型（8%）：即左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出(fch)钝缘支外，还发出(fch)左室后支和后降支，而右冠脉细小，未达到后十字交叉处。,第十四页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖-左优势型与右优势型与均衡性,均衡型（7%）：右冠脉到达(dod)后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。,第十五页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)的功能,冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给(gngj)心脏营养。,第十六页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)如何供血？,左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短(与心率(xn l)有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。,第十七页，共六十页。,冠状动脉与心脏各部分(b fen)的供血关系,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD 前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁LCX或RCA 下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源(liyun)LAD 后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA或LCX,第十八页，共六十页。,右室的血液供应，主要来自(li z)RCA右室前壁右室支右室侧壁锐缘支右室后、下壁后降支右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支,第十九页，共六十页。,自律(z l)传导系统血供,窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）房室(fn sh)结90%为RCA（房室结支），10%LCX房室束多为RCA（房室结支）和LAD（第1间隔支）双重供血左束支主干LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支LAD（第1间隔支）左后分支LCX和RCA双重供血,第二十页，共六十页。,AMI定位(dngwi)诊断,传统的定位诊断(zhndun)定位诊断依据的新进展,第二十一页，共六十页。,传统定位(dngwi)诊断依据,主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mv需要(xyo)在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,第二十二页，共六十页。,传统定位(dngwi)诊断,前间壁(jinb)：V1、V2（V3）前壁：V3、V4（V5）广泛前壁：V1-V6前侧壁：V5、V6（、aVL）高侧壁：、aVL（V5、V6）下壁：、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V6R导联等,第二十三页，共六十页。,病理性Q波的形成(xngchng)条件,心肌梗死的直径2.5cm，临床约20的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。梗死心肌(xnj)的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做早期诊断和定位的依据。,第二十四页，共六十页。,定位(dngwi)诊断依据的新进展,损伤性ST段抬高 在再灌注治疗广泛应用的今天(jntin)，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但ST段抬高AMI，还应注意鉴别。,第二十五页，共六十页。,梗死相关(xinggun)动脉心电图分析,第二十六页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)左主干闭塞,少见，凶险，预后不良休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病人常伴心源性休克机制:aVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏(xnzng)右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。,第二十七页，共六十页。,左主干闭塞(bs)的心电图表现,前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁导联ST抬高（ST ST）；仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现(bioxin)；avR、V1导联ST抬高，avR ST抬高 V1(0.1mv），其它大多数导联ST下移；曾有报道合并aVR导联ST段抬高V1诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在80%以上。,第二十八页，共六十页。,ECG,第二十九页，共六十页。,冠脉造影(zoyng),第三十页，共六十页。,左前降支及其分支(fnzh)闭塞,可引起-前间壁(jinb)、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差,第三十一页，共六十页。,左前降支闭塞(bs)水平的分析,1前壁心梗伴 aVL、导联 ST段抬高,、aVF 导联ST段压低,闭塞部位多在 LAD近端或远端并第一对角支病变;反之,前壁急性心肌梗死伴、aVF 导联 ST段抬高,则多为 LAD远端病变。2前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端(第一间隔(jin g)支水平),第三十二页，共六十页。,V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。考虑(kol)广泛前壁AMI。-LAD近端,第三十三页，共六十页。,冠脉造影(zoyng),添加(tin ji)北方53,左前降支,回旋(huxun)支,第三十四页，共六十页。,左回旋支及分支(fnzh)闭塞,解剖变异度较大（左右优势型）易受侧支循环(xnhun)影响，预测符合率低（56%）钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）,第三十五页，共六十页。,STST；ST、V4-V6；RV1-V3。考虑(kol)下壁、后侧壁AMI。-LCX（优势）,第三十六页，共六十页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,第三十七页，共六十页。,右冠脉及其分支(fnzh)闭塞,下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞(z zh)（AVB）,少数伴左束支阻滞(z zh)（LBBB）和左后分支阻滞(z zh)。,第三十八页，共六十页。,右冠病变(bngbin),大面积右室缺血、坏死（V3R-V8R，尤其V4R）及下壁 右冠脉近端后壁AMI，并且ST抬高IIIII常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高IIIII下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III 右冠远端导联可不(k b)超过II导联,第三十九页，共六十页。,ST、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、3），ST、aVL考虑(kol)下、后侧壁、右室AMI。-RCA近端（优势）,第四十页，共六十页。,冠脉造影(zoyng),右冠闭塞(bs),第四十一页，共六十页。,结语(jiy),冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，因此可以用心电图无创分析IRAAMI的心电图表现与梗死部位、血管大小、长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原有心肌坏死，室内差异传导及心胸(xnxing)位置等有关，因此心电图在诊断心梗部位及IRA方面的准确性是相对的紧密结合临床 客观对待分析结果。,第四十二页，共六十页。,最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我们的心插上了理想的翅膀,让我们飞得更高更远！祝刘老师：身体健康！万事如意(wn sh r y)！祝大家：学业有成！,第四十三页，共六十页。,病例(bngl)分析,第四十四页，共六十页。,病例(bngl)一,患者男，71岁。因“活动时胸骨后疼痛1个半月，加重1周”入院。既往史：高血压病史10余年(ynin)。查体：未见明显阳性体征。辅助检查：肌钙蛋白I：0.042g/L（00.028）,第四十五页，共六十页。,1.描述心电图特征(t