2022年医学专题—强直性脊柱炎整理(1).ppt

强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种很古老的疾病，早在几千年前的古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。以往曾认为强直性脊柱炎是类风湿性关节炎的中枢型，但随着医学(yxu)的发展，检测手段的提高，发现该病与类风湿性关节炎有很大的区别，故将其定为一种独立性疾病。,第一页，共七十五页。,流行病学：国际抗风湿病联盟合作(hzu)调查，我国的AS发病率为0.3%。,第二页，共七十五页。,强直性脊柱炎：双侧骶髂关节关节面软骨侵蚀(qnsh)、破坏、缺损，以髂骨关节面明显，关节间隙尚正常。,第三页，共七十五页。,男性，28岁，腰痛，僵直2年，活动不便。伴有关节(gunji)游走性疼痛。抗“O”正常，类风湿因子阴性，血沉加快。,两侧骶髂关节间隙不均匀(jnyn)变窄、两关节面毛糙。椎体小关节间隙消失。关节骨性强直。脊柱呈方形，腰35棘间韧带骨化。,第四页，共七十五页。,强直性脊柱炎：颈椎前纵韧带、后纵韧带及侧韧带骨化(hu)，椎体及小关节骨性连接、强直。,第五页，共七十五页。,女性，35岁。双手关节肿痛10余年(ynin)。关节活动障碍，伴双膝关节痛，平时有低热、乏力、消瘦、血沉加快、抗“O”750u，类风湿因子阳性。,双手普遍骨质疏松。关节骨端显著。近节指间关节梭形软组织肿胀。双侧近节指间关节，第一、二、五掌指关节及掌腕关节间隙狭窄(xizhi)。左第二至第四指间面不光整、毛糙，并见小囊状破坏。,第六页，共七十五页。,类风湿性关节炎：手、腕、掌关节骨质破坏呈骨性强直，2、3掌骨近端及24指骨(zhg)关节面弧形凹陷，相应掌指骨(zhg)套入凹陷处呈“笔套征”。,第七页，共七十五页。,类风湿性关节炎：第2节指骨(zhg)呈“鹅颈状”屈曲畸形。,第八页，共七十五页。,类风湿性关节炎肘关节：肘关节间隙消失(xiosh)、骨性强直。,第九页，共七十五页。,AS和类风湿性关节炎的主要区别(qbi)AS 类风湿性关节炎种族 白人高、差异明显 无明显差异、全球性家族性 明显 不明显HLA B27阳性强 DR4多阳性性别 男性多见 女性多见,第十页，共七十五页。,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎年龄(ninlng)高峰 2030岁 3050岁关节分布 非对称性 对称性 大关节多于小关节 小关节和大关节 下肢多于上肢 上肢多于下肢骶髂关节 全部受累 很少受累,第十一页，共七十五页。,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎脊柱 可累及脊柱全部 仅累及颈椎 多自下而上(z xi r shn)眼部表现 虹膜炎、葡萄膜炎 干燥性角膜结膜炎 眼色素层炎 巩膜炎穿透性巩膜软化肺部表现肺上叶纤维化 胸膜炎Caplans综合征主动脉瓣闭锁不全可有 无,第十二页，共七十五页。,AS和类风湿性关节炎的主要区别 AS 类风湿性关节炎类风湿因子 阴性 多阳性病理改变 韧带附着性 滑膜炎放射学 非对抗性侵蚀性 对称性侵蚀性关节病 关节病伴骨形成(xngchng)关节强直和骶髂关节炎,第十三页，共七十五页。,现代医学认识到，强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的炎性疾病，病变(bngbin)部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。该病自骶髂关节开始，逐渐向上蔓延到脊柱及脊旁组织，最后引起骨性强直。并有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。,),第十四页，共七十五页。,强直性脊柱炎的病因是什么？尚未完全明确，但与下列因素(yn s)有关：1、基因因素：本病发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率高达90%，家族遗传阳性率达23.7%。类风湿者其家族的发病率为正常人的210倍，而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的30倍。,第十五页，共七十五页。,2、感染因素：泌尿、生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径(tjng)播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。,第十六页，共七十五页。,3、内分泌失调或代谢障碍：由于类风湿多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为内分泌失调与本病有关。但利用激素治疗类风湿并未取得明显(mngxin)效果，激素失调与本症的关系也没有肯定。肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比率无明显(mngxin)增加或减少。,第十七页，共七十五页。,4、自身免疫：60%AS 病人血清补体增高，大部病例有IgA型类风湿因子(ynz)，血清C4和IgA水平显著升高，血清中有循环免疫复合物。,第十八页，共七十五页。,5、其它因素：年龄、体质、气候、水土、潮湿(chosh)和寒冷。此外，外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等，可能与本病有一定关系，但证据不足。,第十九页，共七十五页。,目前本病病因仍不明(b mn)，没有一种学说能完美地解释AS的全部表现，很可能是在遗传因素的基础上受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。,第二十页，共七十五页。,HLA-B27在AS的发病中是一个重要因素。最近，在转基因鼠研究中证实(zhngsh)HLA-B27抗原与AS发病有直接关系。,第二十一页，共七十五页。,HLA-B27转基因鼠的研究：对HLA-B27转基因鼠做了大量(dling)研究后，发现它的病理改变与人的强直性脊柱炎临床表现类似：胃肠道炎症；周围关节炎；脊柱损害；不同的皮肤损害；睾丸炎和付睾炎；心脏炎。但HLA-B27转基因鼠缺乏脊柱进行性骨化这一重要病理特征。,第二十二页，共七十五页。,HLA-B27转基因鼠不能造成脊柱进行性骨化(hu)可能与是否带菌环境饲养，观察时间是否足够长等有关。因为强直性脊柱炎病人基本上都有各种感染，脊柱骨化需要十几年时间。,第二十三页，共七十五页。,ANK基因缺陷鼠的研究：美国对Ank基因缺陷鼠研究了多年。它的临床表现、组织(zzh)病理学特征与人类的强直性脊柱炎十分相似：动物出生后，其四肢关节、脊柱逐渐强直，X光片显示骶髂关节破坏，四肢受累关节间隙狭窄，脊柱韧带和椎间盘骨化。,第二十四页，共七十五页。,ANK基因缺陷(quxin)鼠的研究：组织病理学显示韧带、软骨标本炎性浸润，纤维细胞增殖，新骨形成等改变，最后达到X片上的“竹节样改变”。,第二十五页，共七十五页。,Ank基因定位在第15对染色体，Ank突变基因位于D15Mit251至D15Mit55区域。蛋白质序列追踪显示，-TAA-更换成了-GAA-，成了终止密码（stop codon），这就是基因缺陷鼠的氨基酸排列(pili)紊乱点。,第二十六页，共七十五页。,进一步研究发现，ANK基因缺陷的人和鼠细胞内外(niwi)的无机焦磷酸盐（ppi）水平会发生改变，即细胞内无机焦磷酸盐（ppi）水平增高（达35倍），而细胞外的ppi水平降低。,第二十七页，共七十五页。,ppi能阻止钙矿化：在细胞外液中，ppi是氢氧磷灰石形成的抑制剂。如果细胞内的ppi不能被泵出，细胞外就没有足够的ppi，钙盐就会形成结晶(jijng)，引起关节和韧带的异位成骨。,第二十八页，共七十五页。,各种无机盐结晶，如羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二化物，单苷尿酸盐一旦形成，就会刺激组织或细胞(xbo)释放炎性介质。Meng 等人用羟基磷灰石，钙焦磷酸盐二羟化物、单苷尿酸盐结晶刺激鼠单核细胞株KAW264.7，结果肿瘤坏死因子-（TNF-）强烈表达。,第二十九页，共七十五页。,Krug 用ppi衍生物pc治疗ANK基因缺陷鼠，有效终止了鼠脊柱进一步僵硬和骨化。Krug报告，ANK基因缺陷鼠的成纤维细胞上具有TGF-受体，这种成纤维细胞体外培养时对TGF-的加入表现为大量增殖，而正常(zhngchng)的成纤维细胞对TGF-很少反应。,第三十页，共七十五页。,强直性脊柱炎韧带(rndi)和关节囊成骨的起源细胞研究：为了搞清人强直性脊柱炎脊柱韧带以及关节骨化的起源细胞，高根德等用人强直性脊柱炎的棘上/棘间韧带标本培养成纤维细胞，结果发现这种成纤维细胞具有分泌钙颗粒和胶原纤维的功能。,第三十一页，共七十五页。,其后，又用培养的人强直性脊柱炎成纤维细胞进行扫描电镜与X线能谱仪联机(lin j)观察，发现人强直性脊柱炎成纤维细胞在体外分泌钙颗粒和胶原纤维，X线能谱对其扫描出现钙峰。充分证明成纤维细胞是强直性脊柱炎韧带和关节囊成骨的源细胞。,第三十二页，共七十五页。,结合TNF-和TGF-的生物学功能，认为是TNF-/TGF-刺激成纤维细胞的增殖和过度分泌。研究提示治疗人强直性脊柱炎要选择能抑制成纤维细胞增殖和过度分泌的药物，尤其(yuq)是无毒、副作用的中药。,第三十三页，共七十五页。,什么是HLA-B27？HLA即人类白细胞抗原，是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在(xinzi)发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。,第三十四页，共七十五页。,第八次国际(guj)组织相容性会议确定HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR 5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位点有42个，B27为其中之一。1973年，Brewerton证实HLA-B27与AS相关联。现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会大得多。,第三十五页，共七十五页。,HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎吗？HLA-B27在强直性脊柱炎患者(hunzh)中的阳性率高达90%以上，且在强直性脊柱炎患者的一级亲属中约有50%其HLA-B27抗原为阳性，而在普通人中仅有3%为阳性。,第三十六页，共七十五页。,此外，还有一些疾病如牛皮癣、溃疡性结肠炎、克隆氏病、Whipple病等HLA-B27抗原也呈阳性反应。所以(suy)说，HLA-B27阳性不一定就是强直性脊柱炎，只是可能性较大。目前，HLA-B27仍为检查早期强直性脊柱炎的方法之一。,第三十七页，共七十五页。,HLA-B27阴性者是否(sh fu)可得强直性脊柱炎？数据显示，强直性脊柱炎患者中有10%78%HLA-B27阴性，说明HLA-B27与强直性脊柱炎并非绝对相关。,第三十八页，共七十五页。,病理：尽管AS是一种不同于类风湿关节炎的疾病，但在早期，二者的病理却很相似(xin s)。二者都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始。此时镜检可见滑膜增厚、绒毛形成、浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血管周围，呈巢状。和类风湿关节炎不同之处在于附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎性病灶。,第三十九页，共七十五页。,病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎和颈椎。肩、髋、肋、胸骨柄体等关节和耻骨联合也常被累及。约25%的病人(bngrn)同时患膝、踝等周围关节病变。,第四十页，共七十五页。,强直性脊柱炎晚期病变与类风湿关节炎截然不同(ji rn b tng)。在强直性脊柱炎，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但关节囊和韧带骨化却十分突出。因而，容易发生骨性强直。,第四十一页，共七十五页。,强直性脊柱炎的症状：起病缓慢，全身症状轻微，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身症状。逐渐出现下腰部疼痛，肌肉痉挛及僵硬，休息后症状往往加重，活动后减轻。随后出现典型的骶髂关节疼，并呈上行性累及脊柱，受累部位(bwi)疼痛、压痛、僵硬、活动受限，逐渐出现屈曲畸形。,第四十二页，共七十五页。,晚期患者脊柱强直在畸形位，颈腰部不能旋转，侧视时必须转动全身，可出现严重的驼背畸形，不能前视。病变有时也可波及髋、膝关节，髋关节受累时，呈摇摆步态(b ti)。随着受累部位的骨性强直，疼痛等症状逐渐消失，而遗留终生畸形。,第四十三页，共七十五页。,局部表现：1、背部或腰骶疼痛2、早晨起床腰脊发僵，活动(hu dng)后缓解，休息无改善，为晨僵，一般持续大于1小时3、上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛4、游走性胸痛,第四十四页，共七十五页。,局部表现：5、足跟痛6、非对称性外周（肢体）关节炎7、脊柱活动受限，甚至部分僵直。8、全