2022年医学专题—异常子宫出血的诊治(1).pptx

异常(ychng)子宫出血的诊治,抚州姆樱妇产医院/陈斌院长(yun chn),第一页，共五十页。,相关(xinggun)概念,正常(zhngchng)月经：周期：24-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml 常见概念：异常子宫出血（AUB）月经过多（Menorrhagia)功能性子宫出血（DUB）重度子宫出血（Heavy menstrual bleeding),第二页，共五十页。,AUB(异常(ychng)子宫出血）的定义,20105年华盛顿会议达成的国际共识 AUB：任何偏离正常月经频率、周期(zhuq)、经量以及经期的子宫出血 诊断：通过月经史的诊断 以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景,第三页，共五十页。,DUB定义(dngy)（国际）,美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变 欧洲：过多(u du)的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。,第四页，共五十页。,DUB定义(dngy)（中国）,中华妇产和学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间长（menorrhagia)、和间隔时长时短 不过预计、或出血量不多便淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘孕育 垂体(chut)卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫 内膜局部调控功能的异常,第五页，共五十页。,AUB定义(dngy)中国指南2014,月经周期频率、周期规律性、经期(jngq)长度、经期(jngq)出血量四要素之一出现异常即为AUB,第六页，共五十页。,AUB分类(fn li)按发病原因的新分类系统PALMCOEIN系统,现有影像学技术或组织(zzh)病理学尚无法确诊的AUB,第七页，共五十页。,AUB分类中国2014按发病进程(jnchng)提出了新术语,慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急(jnj)临床处理、但需进行规范诊疗的AUB,急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血(shxu)的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者,第八页，共五十页。,（一）AUB-P（Polyp)临床表现及诊断(zhndun),临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变(bin)诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查,*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期(yq)的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血,第九页，共五十页。,AUB-P治疗(zhlio),观察随诊：适用于息肉直径1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：已完成(wn chng)生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险,第十页，共五十页。,（二）AUB-A临床表现及诊断(zhndun),诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊(quzhn)需病理检查,临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长(ynchng)，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经,第十一页，共五十页。,（二）AUB-A治疗(zhlio),药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC(雌孕激素联合的短效口服避孕药）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内节育(jiy)系统）近期无生育要求、子宫小于孕周8周者可放置LNG-IUS；对子宫大小大于8孕周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用 手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗,治疗视患者年龄(ninlng)、症状、有无生育要求决定,第十二页，共五十页。,COC用于治疗(zhlio)AUB-A,有效性：长期服用可有效控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展(jnzhn)或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志，2013.48（3）：223-6,第十三页，共五十页。,GnRH-a用于治疗(zhlio)AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成(xngchng)低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用3,1.中国实用妇科(fk)与产科杂志,2005,21(10):620-22.Diagnostic and Interventional Imaging,2013,94:3-253.Med Princ Pract,2013;22:4803,第十四页，共五十页。,LNG-IUS用于治疗(zhlio)AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期(jn q)无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用,第十五页，共五十页。,（三）AUB-L临床表现及诊断(zhndun),临床表现：子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起(ynq)AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：可经盆腔B超、宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查,第十六页，共五十页。,（三）AUB-L治疗(zhlio),药物(yow)治疗：以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗36个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等,治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无(yu w)生育要求等,第十七页，共五十页。,（四）AUB-M临床表现及诊断(zhndun),临床表现：主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用(shyng)三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检,不典型增生(zngshng)和恶变是AUB少见而重要的原因,第十八页，共五十页。,（四）AUB-M治疗(zhlio),需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择(xunz)不同的治疗方案,年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用(ciyng)全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗,第十九页，共五十页。,口服孕激素和LNGIUS对子宫(zgng)内膜增生的荟萃分析,转化率 口服孕激素 LNGIUS复杂型增生(zngshng)66%92%P0.01单纯型增生 89%96%P0.41非典型增生 69%90%P0.03结果提示口服孕激素对子宫内膜增生的转化率低于LNGIUS,第二十页，共五十页。,左炔诺孕酮宫内节育系统子宫局部浓度高，抑制(yzh)子宫内膜相比口服单孕激素避孕药：子宫内膜和肌层的孕激素浓度高 子宫局部作用更强，对子宫内膜的抑制作用突出,第二十一页，共五十页。,（五）AUB-C临床表现及诊断(zhndun),临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因(yunyn)造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现,以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体(jt)原因,第二十二页，共五十页。,（五）AUB-C临床表现及诊断(zhndun),诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：（1）初潮起月经过多（2）具备下述病史中的1条：既往(j wn)有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血（3）下述症状中具备两条或以上：每月12次瘀伤每月12次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史,第二十三页，共五十页。,（五）AUB-C治疗(zhlio),治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施(cush)为主，妇科协助控制月经出血,药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔(pnqing)器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）,第二十四页，共五十页。,（六）AUB-O,持续无排卵 出血机制HPO轴功能异常 雌激素持续刺激内膜，缺乏周期性孕酮对抗 雌激素突破若撤退性出血 病因青春期/绝经过渡期 PCOS 甲低 高PRL血症 精神压力 肥胖、厌食、减肥或过度运动 甾体激素、吩噻嗪和三环类抗抑郁药等药物(yow)引起黄体功能不足 引起经间出血,第二十五页，共五十页。,（七）AUB-E临床表现及诊断(zhndun),临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要(zhyo)基于在有排卵月经的基础上的排除诊断,有规律且排卵的月经周期，排除其他(qt)原因，可能就是子宫内膜局部异常所致,第二十六页，共五十页。,子宫(zgng)内膜原因（AUB-E）,AUB有周期规律可循，证明(zhngmng)正常排卵，又无其他明确病因可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起 缺乏血管收缩因子（ET1和PGF2a)纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进 促血管扩张物质产生过多（如PGE2和PGI2）其他：如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常，如子宫内膜局部血管形成异常无特异诊断方法：需在有排卵的基础上排除其他明确异常后确定,第二十七页，共五十页。,（七）AUB-E 治疗(zhlio),药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环