2022年医学专题—异位妊娠完整版(1).ppt

,掌握异位妊娠的定义和护理诊断熟悉异位妊娠的病因病理(bngl)、辅助检查掌握异位妊娠的临床表现、护理措施了解异位妊娠治疗的新进展,1,第一页，共六十七页。,定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。两者含义(hny)稍有不同。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 也是孕产妇死亡的主要原因。,第二页，共六十七页。,第三页，共六十七页。,异位妊娠与宫外孕的概念(ginin)关系,宫颈(n jn)、残角、宫角处妊娠,异位(y wi)妊娠,宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,第四页，共六十七页。,病因(bngyn),输卵管炎症(ynzhng),输卵管周围炎 输卵管扭曲、狭窄(xizhi)蠕动减弱 受精卵中 途着床输卵管粘膜炎 官腔变窄、堵塞 中途受阻,第五页，共六十七页。,病因(bngyn),输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败(shbi)其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症,第六页，共六十七页。,病理(bngl),输卵管 流产 破裂 输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠 发生(fshng)在6周左右 发生在妊娠8-12周 输卵管壶腹部妊娠 发生在8-12周 输卵管间质部妊娠 3-4个月才破裂 继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”,第七页，共六十七页。,输卵管妊娠的子宫变化 子宫 宫体:稍大 内膜:蜕膜化 增生(zngshng)期改变 腺体高度增生，呈锯齿状 Arias-Stella反应 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 分泌期改变 细胞核浓染，参差不齐,第八页，共六十七页。,临床表现,症状 1.停经史：7080%，一般1-2月 2.腹痛：隐痛(yntng)、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5.腹部包块,部位(bwi),流产(li chn)/破裂,出血多少,时间长短,第九页，共六十七页。,临床表现,体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血貌 休克体征2.腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音(zhuyn)下腹压痛包块 3.妇科检查：附件压痛包块 后穹窿饱满触 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称,第十页，共六十七页。,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml)腹部包块 盆腔检查:阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及(ch j)包块 子宫有漂浮感,第十一页，共六十七页。,辅助检查(jinch)HCG测定,测定尿HCG或血HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。血HCG阴性(ynxng)一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,第十二页，共六十七页。,辅助检查阴道后穹隆(qinglng)穿刺,阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人 超声检查：对异位妊娠有诊断(zhndun)价值。,第十三页，共六十七页。,辅助检查(jinch)阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液(xuy)，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,第十四页，共六十七页。,阴道(yndo)后穹隆穿刺,第十五页，共六十七页。,辅助(fzh)检查 腹腔镜检查,腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用(zuyng)。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,第十六页，共六十七页。,辅助检查(jinch)子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检 目的在于(ziy)排除同时合并宫内妊娠流产,第十七页，共六十七页。,治 疗,期待疗法药物治疗 化学药物治疗 中药(zhngyo)治疗手术疗法,根治手术 切除(qich)患侧输卵管保守手术 保留输卵管腹腔镜手术,第十八页，共六十七页。,期待(qdi)疗法,疼痛轻微，出血少 随诊可靠；无发生破裂(pli)证据 血HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内 出血,第十九页，共六十七页。,药物(yow)疗法,化学药物治疗 条件：无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血 血HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）监测：治疗第4、7天测血HCG，若下降15%,重复(chngf)治疗。每周复查-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。B超中药治疗 活血化瘀，止血消症,第二十页，共六十七页。,手术(shush)疗法,指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法(lio f)或药物治疗禁忌症者,第二十一页，共六十七页。,保守(boshu)手术,（1）适应症 有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术(shush)方式 妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,第二十二页，共六十七页。,根治(gnzh)手术,输卵管妊娠流产或破裂(pli)，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,第二十三页，共六十七页。,第二十四页，共六十七页。,腹腔镜,穿刺(chunc)输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX,第二十五页，共六十七页。,第二十六页，共六十七页。,病 例 介 绍,第二十七页，共六十七页。,一般(ybn)资料,姓名(xngmng)：李冬林性别：女年龄：20岁职业：农民婚姻：未婚民族：汉族籍贯：黄岩文化程度：初中医疗费用支付：其它社会保险住址：浙江省台州市椒江区洪家街道钗洋村,住院号：00263762入院时间：2014-12-07 19:04入院诊断：异位妊娠资料收集时间：2014-12-07资料来源(liyun)：患者本人资料可靠程度：高入院类型：急诊入院方式：平车 入院处置：按常规,第二十八页，共六十七页。,主要(zhyo)病情,主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗红，不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。患者于1天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴下腹痛，为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解，无发热(f r)畏寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺痛，无明显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒，无腹泻、便血等。急诊于我院就诊，查HCG1500mIU/ml，B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块破裂伴出血可能,第二十九页，共六十七页。,既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认其他外地居住史，初中文化，农民，个性开朗。婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.家族史：父母(fm)健在，有一弟，体健否认家族性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或类似的病史。,第三十页，共六十七页。,体格检查,查体：体温：36.9 脉搏：151次/分 呼吸(hx)：24次/分 血压：118/73mmHg意识清楚，自主体位，体重59.0，身高158cm,第三十一页，共六十七页。,专科(zhun k)检查,外阴：外阴发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血性分泌物，无肿块及赘生物。子宫颈：子宫颈光滑，质软，无接触性出血，举痛明显。子宫(zgng)：压痛明显，触诊不清附件：压痛明显，触诊不清其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大,第三十二页，共六十七页。,辅助(fzh)检查,子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。HCG人绒毛(rngmo)膜促性腺激素1500.00mIU/ml.PTAPTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。急诊血常规急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*1012/L,血红蛋白：95g/L,血小板计数：424*109/L,第三十三页，共六十七页。,病情(bngqng)经过,2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来院就诊。急诊查HCG1500mIU/ml,B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管畅，引出血性液体(yt)，无阴道出血。遵医嘱予一级护理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。,第三十四页，共六十七页。,2014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS评分1分，无反跳痛。腹部切口敷料干洁，无明显渗血，渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半流质饮食。查血红蛋白(xuhng dnbi)35g/L，遵医嘱予以输血2U。输血过程中有发热症状，予暂停第二袋。,第三十五页，共六十七页。,2014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈合好，无明显红肿渗出。左下腹引流(ynli)管引出少许血性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱予苄星青霉素肌注，患者无不适。,第三十六页，共六十七页。,2014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力，复查HCG：747.53mIU/ml.血红蛋白66g/L.2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱(yzh)予以今日出院，并进行出院宣教。,第三十七页，共六十七页。,十一项健康(jinkng)功能型态,第三十八页，共六十七页。,一、健康感知(gnzh)健康管理型态,自觉健康状态：良好既往病史：无家族史：否认食物、药物过敏史。过敏史：否认食物、药物过敏史。吸烟喝酒：无药物依赖：无环境中危险因素：无遵从医护计划(jhu)/健康指导：配合寻求促健康的行为：有对疾病的认识：认识,第三十九页，共六十七页。,二、营养(yngyng)代谢型态,膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半流质 饮食习惯：无殊进食方式(fngsh)：正常咀嚼困难：无吞咽困难：无,第四十页，共六十七页。,三、排泄(pixi)型态,排便：大便5天未解，开塞露塞肛后解黄色成形软便一次排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，无尿频尿急等不适(bsh)。引流：腹腔引流管,第四十一页，共六十七页。,五、睡眠(shumin)休息型态,睡眠状况：良好(lingho)休息后是否精力充沛：良好辅助睡眠：无,第四十二页，共六十七页。,四、活动(hu dng)运动型态,生活自理能力：手术当天需家属协助料理生活。术后第一天生活恢复(huf)自理。辅助用具：无躯体活动：正常心肺功能：正常,第四十三页，共六十七页。,六、认知(rn zh)感知型态,疼痛：腹部胀痛视力：正常听力：正常味觉(wiju)：正常记忆力:良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常,第四十四页，共六十七页。,七、自我(zw)感知自我(zw)概念,对自我的看法：乐观(lgun)，目前对自己的健康状态有点了解情绪：平稳,第