2022年医学专题—异位妊娠并出血性休克(1).ppt

异位(y wi)妊娠并出血性休克,第一页，共六十五页。,病情(bngqng)简介,患者姓名：黄某某 性别：女 年龄(ninlng)：22岁 诊疗卡号：1642397患者因停经1+月，阴道流血3天，持续性下腹痛8小时，头晕、全身乏力，晕厥1次，由朋友于2012年4月20日11：20分用平车送入我院。,第二页，共六十五页。,现病史(bn sh),患者(hunzh)LMP：2012年3月28日，于2012年4月18日开始出现阴道流血，量少，暗红色，以为月经来潮，未予重视，一直持续至2012年4月20日，8小时前出现持续性下腹痛，较剧烈，伴肛门坠胀感，伴头晕，晕厥1次。,第三页，共六十五页。,既往(j wn)病史,患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等，无手术外伤史、无食物药物过敏史。月经初潮14岁，周期20-30天，每次持续6-7天，量中，痛经（+），经前乳胀，LMP：2012年3月28日，G1P2，顺产双胎(shun ti)，存活。丈夫体健。家族史无特殊。,第四页，共六十五页。,入院(r yun)时体查,意识清醒，全身皮肤(p f)完整、湿冷，苍白，头晕、全身乏力，腹软，持续性下腹痛、伴有压痛、反跳痛，T36.1 P106次/分 R30次/分 BP80/60mmHg SPO297%.,第五页，共六十五页。,专科(zhun k)情况,阴道畅，有少许暗红色血液，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物堵塞，宫颈举痛、摇摆痛（+），子宫中位，稍大，压痛明显。双侧附件压痛明显。腹腔穿刺(chunc)抽出不凝血液5毫升。,第六页，共六十五页。,检验(jinyn)检查,血常规：红细胞比容（HCT）：32.1%（35%-53%），血红蛋白（HGB）104g/L（110-160 g/L），红细胞3.57（3.5-5.0）1012/L，白细胞12.37（4.0-10.0）109/L。血糖(xutng)：9.6mmol/L，血液淀粉酶：36U/L（25-125）生化：离子4项、肝7项、心肌7项无异常，肾7项（二氧化碳18.4 mmol/L（20.0-30.0）尿素3.69 mmol/L（1.79-7.14）总蛋白59.6 g/L（60-87）球蛋白19.6g/L（20-35）凝血六项（部分活化凝血酶原时间22.8秒（24-35），纤维蛋白原1.96g/L（2.0-4.0）。尿液HCG：阳性（+），血液b-HCG：163.61 iu/L(4-5周75-2600iu/L)B超检查：盆腹腔积液？心电图：正常窦性心率。,第七页，共六十五页。,救治(jizh)措施：,取休克体位，吸氧、保暖、保持(boch)呼吸道通畅，心电、血氧监测，开通双侧静脉快速补液抗休克治疗，留置导尿、做好术前准备，送手术室行急诊剖腹探查术。,第八页，共六十五页。,转归：,11：30 意识清醒，P106次/分 R26次/分 BP88/64mmHg SPO298%.11：55 意识清醒，T36.5 P107次/分 R24次/分 BP115/74mmHg SPO298%.12：08 意识清醒，T36.7 P102次/分 R20次/分 BP102/60mmHg SPO296%，补液入量1500毫升，尿液30毫升，送手术室。14：10 手术顺利，麻醉满意，术中共出血约1500ml(包括积血块)，尿管畅，尿液清，约200ml，术后血压(xuy)112/60 mmHg，安返病房。,第九页，共六十五页。,病史讨论(toln)的目的,了解异位妊娠的概念熟悉(shx)异位妊娠的临床表现及诊断熟悉休克的临床表现及诊断掌握异位妊娠并发出血性休克的处理原则及护理要点。讨论：1、护士如何进行病情评估及实施急救措施？2、护士如何做好预检分诊？,第十页，共六十五页。,定义(dngy),凡孕卵在子宫体腔正常着床(zhe chun)部位以外着床(zhe chun)发育者，称为异位妊娠（ectopice pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。,第十一页，共六十五页。,异位(y wi)妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢(luncho)、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈(n jn)、残角、宫角妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,第十二页，共六十五页。,发 生 部 位,第十三页，共六十五页。,临床以输卵管妊娠最常见，约占全部病例(bngl)的95%左右,输卵管妊娠(rnshn)壶腹部 78%峡部 12%伞部 少见 间质部 少见,第十四页，共六十五页。,病 因,输卵管炎症输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管手术(shush)史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术放置宫内节育器避孕失败受精卵游走其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等,第十五页，共六十五页。,病 理 Pathology,输卵管妊娠的特点(tdin)与结局 子宫的变化,第十六页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)的病理,输卵管特点管腔狭小管壁薄缺乏粘膜下层(xicng)不利于胚胎的生长发育,第十七页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)的结局,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂(pli)陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,第十八页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠812周。输卵管完全流产:囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全，部分仍残留在宫腔，持续反复出血，量较多。血凝聚在子宫(zgng)直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。,第十九页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)破裂,多见于峡部妊娠(rnshn)，多发生在妊娠(rnshn)6周左右。出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。,第二十页，共六十五页。,陈旧性宫外孕,流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，与周围(zhuwi)组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。,第二十一页，共六十五页。,继发性腹腔(fqing)妊娠,流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成(xngchng)继发性腹腔妊娠。,第二十二页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)的子宫变化,子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应Arias-Stella(A-S)反应排出组织或刮宫(gugng)内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点,第二十三页，共六十五页。,A-S反应(fnyng),镜下见子宫(zgng)内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。,第二十四页，共六十五页。,临床表现？,第二十五页，共六十五页。,症状(zhngzhung),停经：多有68周停经。2030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。腹痛：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，肛门坠胀感。阴道流血：阴道不规则出血，点滴(dind)状，少于月经量，导致患者误认为“月经”昏厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成,第二十六页，共六十五页。,体征,一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。盆腔检查：阴道(yndo)：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛 宫颈：宫口闭，有举痛。子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。,第二十七页，共六十五页。,诊 断 Diagnosis,早期输卵管妊娠症状不明显输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:病史+典型症状+体征+辅助(fzh)检查,第二十八页，共六十五页。,输卵管妊娠诊断-病史(bn sh)症状,病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应(fnyng)，约20患者无停经史。症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成,第二十九页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)诊断体征,一般情况：大量出血可有休克表现(bioxin)。腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。,第三十页，共六十五页。,输卵管妊娠诊断(zhndun)-辅助检查,后穹窿/腹腔穿刺(chunc)：可抽出不凝血。B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。,第三十一页，共六十五页。,输卵管妊娠诊断(zhndun)-实验室检查,尿妊娠试验(十)。血HCG测定 由于开展-HCG检测，目前(mqin)已是早期诊断异位妊娠的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降。,第三十二页，共六十五页。,后穹隆(qinglng)穿刺抽出的血为何为不凝血？,第三十三页，共六十五页。,异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔(fqing)，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。,第三十四页，共六十五页。,鉴别(jinbi)诊断,1、宫内妊娠流产(li chn)2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等5、急性输卵管炎,第三十五页，共六十五页。,输卵管妊娠(rnshn)的鉴别诊断1,第三十六页，共六十五页。,输卵管妊娠的鉴别(jinbi)诊断2,第三十七页，共六十五页。,治疗：手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术药物治疗：化学药物治疗 中药治疗期待(qdi)疗法：,第三十八页，共六十五页。,大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择(xunz)适当治疗,治疗(zhlio)原则,第三十九页，共六十五页。,手术治疗：生命(shngmng)体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者,第四十页，共六十五页。,何为(h wi)休克？,第四十一页，共六十五页。,休克(xik),定义(dngy):休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。,第四十二页，共六十五页。,休克(xik)的临床表现,分三期：休克早期 休克中期(zhngq)休克晚期,第四十三页，共六十五页。,休克(xik)早期,表现：可出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率(xn l)加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.,第四十四页，共六十五页。,休克(xik)中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低(jingd)，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿