2022年医学专题—妊娠糖尿病诊疗路径(1).pptx

妊娠糖尿病诊疗(zhnlio)路径,第一页，共三十五页。,妊娠(rnshn)糖尿病的综合管理与治疗,目录(ml)页,妊娠糖尿病的流病特点(tdin)与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,第二页，共三十五页。,妊娠(rnshn)糖尿病（GDM）的流行病学特点,2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示(xinsh)，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDM,Zhu WW,et al.Diabetes Care,2013,36(3):586-590.,第三页，共三十五页。,GDM对母亲(m qn)的危害,妊娠高血糖对母亲可能(knng)产生的影响：,杨慧霞等.妊娠(rnshn)合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.,长期影响,第四页，共三十五页。,GDM对子代(zdi)的危害,妊娠期高血糖对子代可能产生(chnshng)的影响：,*NRDS：新生儿呼吸(hx)窘迫综合征,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76,第五页，共三十五页。,GDM的高危(o wi)人群,第六页，共三十五页。,妊娠糖尿病的综合(zngh)管理与治疗,目录(ml)页,妊娠(rnshn)糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,第七页，共三十五页。,妊娠合并(hbng)糖尿病的分类,妊娠合并(hbng)糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,孕前糖尿病,孕前糖尿病（PGDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次(shu c)检查被确诊的糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitus对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。,妊娠糖尿病,第八页，共三十五页。,指南对妊娠(rnshn)糖尿病筛查的定义,ADA指南-孕期(ynq)筛查PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病普通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）,ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断(zhndun)规范,第九页，共三十五页。,GDM筛查流程(lichng),1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢(luncho)综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第十页，共三十五页。,GDM筛查方法(fngf),75g OGTT（Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验）试验前3天正常(zhngchng)活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖,妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第十一页，共三十五页。,GDM诊断标准(biozhn)与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较,GDM诊断标准(biozhn)：较糖尿病诊断标准的血糖值更低空腹诊断值甚至低于糖尿病前期较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013版,第十二页，共三十五页。,诊断(zhndun)举例,该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健(bojin)FPG为4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT时 HbA1c 5.2%50g GCT 1小时血糖 10.4mmol/L75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L,诊断(zhndun)为妊娠糖尿病,第十三页，共三十五页。,妊娠糖尿病的综合管理(gunl)与治疗,目录(ml)页,妊娠(rnshn)糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,第十四页，共三十五页。,妊娠(rnshn)糖尿病血糖控制目标,妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第十五页，共三十五页。,GDM综合(zngh)管理与治疗,第十六页，共三十五页。,生活(shnghu)方式干预,妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇(ynf)和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症,杨慧霞主编.妊娠合并(hbng)糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.,选择低升糖指数,选择优质蛋白,减少反式脂肪酸的摄入,第十七页，共三十五页。,生活(shnghu)方式干预,妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等(zhngdng)强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等,杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京(bi jn):人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.,第十八页，共三十五页。,生活(shnghu)方式干预,合理控制体重增长单胎妊娠(rnshn)孕期体重合理增长标准,杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践(shjin)指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150,第十九页，共三十五页。,GDM综合管理(gunl)与治疗,第二十页，共三十五页。,GDM患者单纯(dnchn)饮食治疗难以达到控制目标,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生(fshng)糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍1单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍2,1.Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008,31(2):340-346；2.Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab,2009,94(7):2464-2470.,第二十一页，共三十五页。,迄今，CFDA没有(mi yu)批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病,有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们(t men)用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物,1.Brustman L,et a1.0bstet Gynecol.2011,117:349353；2.Rowan J,et a1.N Engl J Med,2008,358:20032015；3.Nanovskaya TN,et al.Am J Obstet Gynecol.2006;195:1081-1085.,第二十二页，共三十五页。,胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准(p zhn)的妊娠糖尿病药物,杨慧霞.中华(Zhnghu)糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.,CFDA,国家(guji)食品药品监督管理总局,第二十三页，共三十五页。,饮食控制3-5天血糖不达标应及时(jsh)启用胰岛素,中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始(q sh)胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版,第二十四页，共三十五页。,妊娠期胰岛素需求(xqi)特点,结合患者的血糖(xutng)状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖(xutng)，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰,孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并(hbng)妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2；妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第二十五页，共三十五页。,妊娠期的胰岛素治疗(zhlio),遵循个体化原则，从小剂量(jling)开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前,注意监测血糖2-3天调整(tiozhng)一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小,起始剂量,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545,剂量调整,第二十六页，共三十五页。,GDM期间推荐的胰岛素治疗(zhlio)方案,应根据血糖(xutng)监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案,妊娠合并糖尿病诊治(zhnzh)指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第二十七页，共三十五页。,妊娠期常用(chn yn)的胰岛素制剂,超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效(yo xio)维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南(zhnn),中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,第二十八页，共三十五页。,妊娠期常用(chn yn)胰岛素制剂的作用特点,妊娠合并糖尿病诊治指南(zhnn),中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545；中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.,第二十九页，共三十五页。,不同胰岛素FDA妊娠(rnshn)分级和用于孕妇及哺乳期的适应症描述,Download from MIMS药品信息系统)；门冬胰岛素药物说明书；赖脯胰岛素药物说明书；生物合成(hchng)人胰岛素药物说明书；重组人胰岛素药物说明书；精蛋白生物合成人胰岛素药物说明书；精蛋白锌重组人胰岛素药物说明书；地特胰岛素药物说明书；甘精胰岛素药物说明书,FDA妊娠分级：A级：人体研究无害(w hi)；B级：动物研究无害；C级：动物研究有害或尚未进行人或动物研究；D级：对人类胎儿有害；X级：禁用,第三十页，共三十五页。,胰岛素治疗期间必须坚持(jinch)血糖监测,血糖监测的意义：避免低血糖的发生评估(pn)治疗效果，调整血糖达标改善糖尿病结局血糖监测的方法血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测,中国2型糖尿病防治指南(zhnn)(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498；中国血糖监测临床应用指南（2011年版）.中华糖尿病杂志.2011,3(1):13-21,第三十一页，共三十五页。,妊娠期结束(jish)后的处理与随访,GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后