2022年医学专题—妊娠合并肝炎(1).ppt

妊娠(rnshn)合并病毒性肝炎,Hepatitis virus complicating Pregnancy,2023/6/25,1,第一页，共三十六页。,病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、戊型5种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎病毒。孕妇(ynf)在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常见。孕妇(ynf)肝炎的发生率约为非孕妇(ynf)的69倍，而重症肝炎的发生率约为非孕妇(ynf)的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。,2023/6/25,2,第二页，共三十六页。,妊娠期肝脏的生理变化 1 肝脏组织学 正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫(zgng)增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代谢率增加15%20%，肝血流相对减少。肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻度的脂肪沉积。,2023/6/25,3,第三页，共三十六页。,肝功能（1）血清蛋白：总蛋白（TP）6.0g/L A/G（11.8）（2）血清胆固醇及脂类：TC:25%50%TG:150%LDL-C:36W 足月 HDL-C:T-BIL,I-BIL,D-BIL:多数(dush)正常 ALT,AST:正常 ALP:LDH:（3）凝血功能检查：纤维蛋白原，凝血因子 凝血酶原时间正常,2023/6/25,4,第四页，共三十六页。,二 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期(ynq)内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。,2023/6/25,5,第五页，共三十六页。,病毒性肝炎对妊娠的影响 1 对母体的影响；孕反应重，高血压产后出血(ch xi)多。2 对胎儿的影响 胎儿畸形增加，约为正常2倍，如唐氏综合症 流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增加。,2023/6/25,6,第六页，共三十六页。,母婴传播（1）甲型肝炎：一般认为HAV经粪-口传播，但近年(jn nin)报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母婴传播。（2）乙型肝炎：HBV 宫内传播：9.136.7%产时传播：40%60 产后传播：乳汁病毒携带率70%（3）丙型肝炎：存在母婴垂直传播（4）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，体液及血行传播（5）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝相似（6）输血传播病毒（TTV）：证实母婴垂直传播,2023/6/25,7,第七页，共三十六页。,四 妊娠合并肝炎的诊断 1 病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史等。2 临床表现 出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏(gnzng)，肝区有扣击痛或触痛。,2023/6/25,8,第八页，共三十六页。,实验室检查 ALT，特别是大于正常10倍以上，持续时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆红素17 mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间(shjin)延长。,2023/6/25,9,第九页，共三十六页。,血清学及病原学检测极其临床意义（1）甲型肝炎：在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒与抗原。抗HAV-IgM（+），提示急性期感染(gnrn)，抗HAV-IgG（+），提示既往感染。抗HAV-IgM检测是目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。（2）乙型肝炎：HBsAg与抗-HBsAg HBsAg是HBV感染的特异性标志 抗-HBsAg提示有过HBV感染，是保护性抗体 HBeAg 与抗-HBeAg的检测 HBeAg（+）：肝细胞内有活动性复制。HBeAg（-），抗-HBeAg（+）：HBV复制停止。,2023/6/25,10,第十页，共三十六页。,HBcAg与抗-HBcAg的检测：HBcAg（+）：病毒在体内复制 抗 HBc-IgM（+）：急性乙肝 抗 HBc-IgG（+）：恢复期及慢性感染（3）丙型肝炎 血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。（4）丁型肝炎：是缺陷(quxin)病毒，只能依附HBV感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA检测。（5）戊型肝炎 粪便病毒检测及特异性抗体测定。,2023/6/25,11,第十一页，共三十六页。,5 妊娠合并急性重症肝炎(n yn)的诊断要点（1）重症肝炎的病因 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatitis failure）即为重症肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原活动度下降40%以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病情10天以内为急性重症肝炎，10天以后为亚急性重症肝炎。,2023/6/25,12,第十二页，共三十六页。,（2）重症肝炎的临床表现及诊断 2.1 起病急且黄疸出现早 尿色深黄,皮肤、巩膜黄染,并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏死，使肝功能迅速恶化。血TBIL达171.0 mol/L，或每天上升17.1 mol/L。2.2 消化道症状明显 顽固性恶心(xn)、呕吐、腹胀，呈进行性加重。2.3 严重出血倾向 肝细胞受损,肝凝血酶原等凝血因子减少,肝炎病毒极其抗原抗体复合物还能损伤组织,引起微血栓形成而诱发DIC。表现胃肠出血、产后出血、尿血等广泛出血，重者多并发DIC，多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。2.4 急性肾功能衰竭、肝肾综合征 少尿、无尿、自发性氮质血症 2.5 精神神经症状 出现肝性脑病,表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、昏迷、扑翼震颤。,2023/6/25,13,第十三页，共三十六页。,2.6 肝浊音(zhuyn)界缩小,腹水征阳性 2.7 呼气和尿液出现特殊臭味(3)重症肝炎的辅助诊断 3.1 实验室检查 3.1.1 血清学检查,是确诊的重要依据 甲型肝炎:抗HAV-IgM(+),乙型肝炎:HBsAg(+),抗HBc-IgM(+),HBeAg(+),HBV-RNA(+)丙型肝炎:抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)丁型肝炎:抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)戊型肝炎:抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)3.1.2 血清及尿胆红素测定 血清TBIL DBIL IBIL 尿胆红素(+)3.1.3 血清酶学测定 ALTAST,达正常值1030倍 AST ALT,肝细胞受损严重 出现胆-酶分离,2023/6/25,14,第十四页，共三十六页。,3.1.4 血清蛋白测定 A/G比值倒置,血清白蛋白2.5g/L,出现全身浮肿及腹水。3.1.5 血氨水平 血氨117 mol/L,即可出现肝性脑病。3.1.6 凝血功能测定 凝血酶原时间较对照组延长3s以上 凝血酶原活动度40%凝血活酶时间较对照组延长10s以上 3.1.7 肾功能测定 24h尿量400ml,Bun,Cr 3.2 B超测定:肝脏缩小,腹水征(+)3.3 肝脏穿刺(chunc)检查:肝细胞广泛坏死,2023/6/25,15,第十五页，共三十六页。,五 鉴别诊断(zhndun):1 妊娠剧吐引起的肝损坏 妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠8周达高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上升和ALT轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复正常。,2023/6/25,16,第十六页，共三十六页。,2 妊娠(rnshn)高血压综合征引起的肝损坏 妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，各重要脏器均可累及。动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害，文献报道发生率为3%4.6%，血清中ALT、AST、AKP、BIL轻度或中度增高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，一旦妊娠结束，可迅速恢复。HELLP综合征：溶血、肝酶、PLT。临床表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊、牙龈出血等。母儿病死率高。,2023/6/25,17,第十七页，共三十六页。,HELLP综合征的诊断(zhndun),血管内溶血血涂片RBC变形、破碎(p su)、网织红细胞增多血Bil20.5umol/LLDH600U/LALT70U/LPLT100,000/mm3,2023/6/25,18,第十八页，共三十六页。,妊娠期急性(jxng)脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy),AFLP是发生于妊娠晚期一种严重并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，发病率1/1万1/1.5万，孕产妇死亡率75%，围产儿(chn r)死亡率90%。Mechanism:与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。,2023/6/25,19,第十九页，共三十六页。,AFLP的临床表现及诊断(zhndun),AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：1 70%恶心、呕吐、有上腹部疼痛 2 50%发展成子痫，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性脑病 5 肝破裂(pli)、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎,2023/6/25,20,第二十页，共三十六页。,AFLP的临床表现及诊断(zhndun),AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：1 70%恶心、呕吐(u t)、有上腹部疼痛 2 50%发展成子痫，20%合并Hellp syndrom 3 低血糖 4 肝性脑病 5 肝破裂、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎,2023/6/25,21,第二十一页，共三十六页。,AFLP的实验室诊断(zhndun),1 血 WBC（2030）109/L2 血 PLTALT 3 血糖4 APTT延长5 血BUN,BIL,CREA,UA 抗凝血酶 B超,CT可提供有临床意义的诊断价值肝脏活检病理(bngl)：诊断金标准,2023/6/25,22,第二十二页，共三十六页。,AFLP的治疗(zhlio),早期诊断、及时终止妊娠、加强支持(zhch)疗法剖宫产结束妊娠分子吸附再循环系统：,2023/6/25,23,第二十三页，共三十六页。,药物性肝损坏 孕妇因服药发生肝损害或黄疸(hungdn)病例较非妊娠多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。易引起肝损害药物：氯丙嗪、巴比妥类镇静剂、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。用药后很快引起肝损害，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛，ALT清度升高。停药后多可恢复。,2023/6/25,24,第二十四页，共三十六页。,妊娠期胆汁淤积综合征（ICP）：又称特发性黄疸(hungdn)，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸(hungdn)为特征的合并症，占妊娠期黄疸(hungdn)的1/5，发生率仅次于病毒性肝炎。雌激素升高是产生ICP的原因，本病有家族倾向。在妊娠中晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失。化验：ALT、AST正常或轻度升高，血清总胆红素升高（58mg/dl），呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的10100倍。ICP对妊娠的影响主要是：早产及胎儿宫内窘迫、死胎、死产、产后出血。,2023/6/25,25,第二十五页，共三十六页。,治疗(zhlio)1 轻症肝炎的处理 注意休息，加强营养，高维生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪饮食，积极进行保肝治疗，避免使用损害肝的药物。2 重症肝炎的处理