2022年医学专题—夏增胜心血管病合理用药讲座(1).ppt

心血管系统疾病国家基本药物临床(ln chun)应用,第一页，共七十页。,目 录,高血压病冠心病 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死心律失常(xn l sh chn)快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常 缓慢型心律失常心力衰竭,第二页，共七十页。,高血压患者众多：中国(zhn u)患病人数已接近3亿，每年新增1000万,高血压是我国人群(rnqn)发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,高血压病(o xu y bn),第三页，共七十页。,中国农村卫生协会“规范(gufn)诊疗”项目办公室,中国农村卫生协会“规范诊疗(zhnlio)”项目办公室,中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中250万人，心肌梗死(xn j n s)50万，比例5:1；欧美1:1.,第四页，共七十页。,原 因,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病(f bng)的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化,第五页，共七十页。,明确血压水平鉴别(jinbi)高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险,高血压的诊断(zhndun)要点,第六页，共七十页。,血压水平的定义(dngy)和分类（2010年中国高血压防治指南）,收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）正常血压(xuy)120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压(轻度)140-159 90-99 2 级高血压(中度)160-179 100-1093 级高血压(重度)180 110单纯性收缩期高血压 140 90,第七页，共七十页。,高血压的危害(wihi),高血压,心脏(xnzng)受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损,第八页，共七十页。,影响高血压病预后(yhu)的因素,第九页，共七十页。,高血压危险(wixin)程度分层,血 压 其它危险因素(yn s)和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 极高危 极高危 极高危,第十页，共七十页。,2010年中国(zhn u)高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标,高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治(fngzh)指南修订讨论的重点1.一般高血压患者血压目标为140/90mmHg2.高血压冠心病患者的血压目标为130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病的血压目标为130/80mmHg对终末期肾脏病肾透析者的血压目标.放宽至140/90mmHg,第十一页，共七十页。,4.高血压伴糖尿病的血压目标(mbio)为130/80mmHg5.脑血管病后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为140/90mmHg6 老年高血压（65岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降低至140/90mmHg,第十二页，共七十页。,非药物治疗(zhlio)措施,减轻体重，BMI 采用合理膳食*限制钠盐每人每日 克*减少脂肪占总热量的以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制(kngzh)饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动,3-5次/周,20-60分钟/次保持心理平衡戒烟,第十三页，共七十页。,高血压治疗(zhlio)药物种类,利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张(jnzhng)素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（-Blocker）受体阻滞剂（-Blocker）其他,第十四页，共七十页。,2013欧洲高血压管理指南再次(zi c)强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压(xuy)降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗（推荐等级：I A）联合治疗的获益与血压降低程度成正比（推荐等级：IIb C）,-有限制性,-证据不足,优先(yuxin)推荐,不推荐,第十五页，共七十页。,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂-血钾降低(jingd)，血钠降低(jingd)，血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd 吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd襻利尿剂-血钾降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid保钾利尿剂-血钾升高 氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid醛固酮受体拮抗剂-血钾升高 螺内酯 20-40mg qd-Bid,第十六页，共七十页。,【优点】作用确切和持久，能减轻(jinqng)其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉【不良反应】可产生代谢性不良反应：电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低 血酯：TC、TG增高及HDL25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,第十七页，共七十页。,受体阻滞剂,受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安 初始剂量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛尔 25-50mg Bid-Tid阿替洛尔 6.25-12.5mg qd-Bid不良反应及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用(hyng)。慢性阻塞性肺病、代谢综合征,第十八页，共七十页。,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类（动脉(dngmi)心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平10-20mg Bid第二代：新剂型 尼群地平20-60mg Bid第三代：氨氯地平2.5-10mg qd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）维拉帕米80-120mg tid 地尔硫焯30-120mg tid,第十九页，共七十页。,【临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起(ynq)的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠【不良反应】面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物,第二十页，共七十页。,血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂,卡托普利 25-100mg Bid-Tid依那普利 5-40mg Bid【优点】：1.降压谱较广2.能逆转“构形重构”3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象【不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为15%30皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿,禁用(jn yn)于双侧肾动脉狭窄患者,第二十一页，共七十页。,血管(xugun)紧张素受体阻滞剂,缬沙坦 80-160mg qd适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应：禁忌症同ACEI，咳嗽(k su)少。可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。,第二十二页，共七十页。,其他-国产(guchn)复方降压制剂,北京(bi jn)降压0号 利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片 利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各30mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg,第二十三页，共七十页。,冠心病,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞(bs)导致的综合症慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛,第二十四页，共七十页。,ACS是指急性心肌缺血所引起(ynq)的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起(ynq)冠状动脉血流减少的病理过程所致。,急性(jxng)冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS,第二十五页，共七十页。,1.ST段抬高的急性(jxng)心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不稳定型心绞痛（UA）,ACS包括(boku),第二十六页，共七十页。,ST段抬高(ti o)的急性心肌梗死症状及体征,胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置:胸骨后（典型）诱因:劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音(xnyn)减弱S4心前区新出现的SM,第二十七页，共七十页。,ST段抬高的急性心肌梗死(xn j n s)心电图检查,极早期T波高尖ST段呈弓背向上(xingshng)抬高病理性Q波T波倒置演变：极早期T波高尖ST弓背抬高病理性Q波ST回落T波倒置,第二十八页，共七十页。,MI的ECG演变(ynbin)过程,第二十九页，共七十页。,ST抬高心肌梗死(xn j n s)心电图检查,第三十页，共七十页。,ST段抬高的急性(jxng)心肌梗死心肌坏死标志物检查,肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）,第三十一页，共七十页。,ST段抬高的急性心肌梗死诊断(zhndun)标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛(xin tn)的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变,第三十二页，共七十页。,非ST段抬高(ti o)的急性心肌梗死,临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现(bioxin)为动态变化的ST段下移改变（而非ST 段弓背抬高）,第三十三页，共七十页。,NSTEMI,第三十四页，共七十页。,不稳定(wndng)心绞痛类型,以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛休息时发作，持续20分钟初发心绞痛1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度(chngd)变异性心绞痛持续30分钟，ECG ST抬高,第三十五页，共七十页。,不稳定(wndng)心绞痛鉴别,与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发(yuf)因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于15分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）,第三十六页，共七十页。,ACS治疗(zhlio)原则,镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者(hunzh)应最大限度减少剧烈活动和搬动 ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”,第三十七页，共七十页。,一般(ybn)处理,1.吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；3.绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡510mg皮下注射 或2.55mg静注，必要(byo)时重复；5.保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；,第三十八页，共七十页。,药物治疗(zhlio)的目的,第三十九页，共七十页。,硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可35分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服(kuf)常释剂型）10-20mg Bid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/