2022年医学专题—哮喘的雾化吸入规范2(1).ppt

,雾化(w hu)吸入糖皮质激素 在儿科呼吸系统疾病中的应用 湖北省妇幼保健院 龙 珍,1,第一页，共四十七页。,主 要 内 容,雾化(w hu)吸入糖皮质激素在儿科呼吸系统疾病治疗中的应用,ICS在治疗儿童喘息性疾病中的作用 ICS快速起效的分子生物学机制 雾化(w hu)吸入糖皮质激素在临床的应用,2,第二页，共四十七页。,学龄前儿童(r tng)“喘息”和“哮喘”,与成人和年长儿比较学龄前儿童的表现为：喘息的发生率很高 哮喘(xiochun)患病率也不低就医率高喘息住院率比其他儿童高3倍比成人高6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2000,年份(ninfn),Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group),04岁514岁15岁,National Asthma Campaign.Asthma J 2001,15岁,5-14岁,04岁,3,第三页，共四十七页。,婴儿(yng r)喘息性疾病的构成比,Silverman M et al:Childhood Asthma&other wheezing disorders,1992,极低出生(chshng)体重儿、早产儿的喘息,症状间歇出现的持续性喘息(chunx)(或反复喘息),反复发作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛细支气管炎后的反复喘息,从无喘息,70,20,10,1,1,1,慢性疾病所致的喘息囊性纤维化先天性疾病先天性感染,4,第四页，共四十七页。,普米克令舒在治疗儿童(r tng)喘息性疾病中的作用,可以改善喘息和哮喘的症状减少2受体激动剂治疗的天数 改善肺功能(PEF、FEV1等)可部分替代(tdi)全身用激素安全、有效、适当、经济（合理用药四原则）,5,第五页，共四十七页。,吸入药物(yow)在肺部的分布,6,第六页，共四十七页。,FDA-批准用于儿童吸入激素的相关(xinggun)年龄,1,2,4,5,6,7,8,9,3,0,10,11,12,年龄(ninlng)（岁）,13,14,15,16,丙酸氟替卡松气雾剂,丙酸倍氯米松气雾剂,布地奈德干粉剂(fn j),丙酸氟替卡松干粉剂,氢羟强的松龙气雾剂,布地奈德定量气雾剂,布地奈德混悬液,丙酸氟替卡松干粉剂或气雾剂,Physicians Desk Reference.Montvale,NJ:Thomson PDR;2003.,2002年美国FDA批准：为12个月8岁儿童唯一可选,7,第七页，共四十七页。,ICS作用(zuyng)途径,基因(jyn)（经典）途径非基因（非经典）途径,ICS起效的分子生物学机制(jzh),8,第八页，共四十七页。,糖皮质激素经基因途径(tjng)作用起效缓慢（46h),GR,hsp90,Nucleus,mRNA,nGRE,+GRE,Steroid-responsivetarget gene,X,CytokinesInducible nitric oxidesynthase(INOS)Inducible cyclo-oxygenase(COX-2)Phospolipase A2NK2-receptorsEndothelin-1,Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutral endopepbidase,GCS,糖皮质激素作用(zuyng)的基因（经典）途径,9,第九页，共四十七页。,ICS非基因途径快速(kui s)平喘的主要病理生理改变,引起气道粘膜血管收缩减轻气道粘膜水肿减少(jinsho)气道黏液分泌,快速(kui s)平喘止咳作用,10,第十页，共四十七页。,“足量”的原因(yunyn)：糖皮质激素膜受体的特点,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性(txng)比较,分 布 成熟(chngsh)细胞 未成熟(chngsh)细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90%10%25%,解离常数*19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：受体亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,11,第十一页，共四十七页。,布地奈德的收缩(shu su)血管效应,血管的过度灌注是气道急性(jxng)炎症的表现，因此吸入性糖皮质激素的血管收缩效 应与其急性抗炎效应密切相关布地奈德能够显著降低气道血流量，其抗炎效应在哮喘患者中的表现更为显著,布地奈德的血管收缩效应优于其他(qt)吸入激素,1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.,哮喘患者吸入三组激素的血管收缩效应比较,*与基线相比：p0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 剂量(g),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Qaw(l min-1ml-1),氟替卡松倍氯米松布地奈德,12,第十二页，共四十七页。,哮喘急性发作的联合治疗(zhlio)婴幼儿急性喘息（包括急性毛细支气管炎）毛细支气管炎后反应性气道疾病（RAD）发作性病毒诱发喘息感染相关性咳嗽急性喉炎（急性喉气管支气管炎）其他：IPH等,雾化吸入糖皮质激素在儿科(r k)呼吸系统疾病的应用,13,第十三页，共四十七页。,14,第十四页，共四十七页。,2006最新GINA指出：吸入激素对哮喘(xiochun)急性加重的治疗作用,在治疗哮喘急性加重时，支气管扩张剂联合使用高剂量吸入激素比单用(dn yn)支气管扩张剂能更有效控制急性症状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量吸入激素比加用全身激素更好(Evidence B),GINA,2006,69,15,第十五页，共四十七页。,速效(sxio)2受体激动剂,吸入型糖皮质激素,通过非基因(jyn)作用迅速 显示细胞效果减少微血管渗漏,舒张气道平滑肌抑制(yzh)气道高反应,迅速缓解症状,Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.,哮喘急性加重的联合治疗,增加细胞膜上2受体合成,缓解支气管痉挛,控制气道非特异性炎症,增加激素受体敏感性,16,第十六页，共四十七页。,足量普米克令舒快速有效(yuxio)控制急性喘息,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,结果显示：雾化普米克令舒 三剂雾化治疗后当即,1小时(xiosh)即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,雾化(w hu)前 三剂雾化(w hu)结束 雾化(w hu)结束后1小时 雾化结束后2小时,雾化吸入普米克令舒（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾化吸2受体激动剂（0.15mg/kg三剂，间隔半小时）n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,17,第十七页，共四十七页。,Devidayal,Singhi S,Kumar L,et al.Acta Paediatr.1999;88(8):835-40.,雾化(w hu)吸入普米克令舒(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=41,100806040200,急性哮喘(xiochun)完全缓解比例（%),三剂雾化(w hu)结束,雾化结束后1小时,雾化结束后2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入2受体激动剂之前，2mg/kg)+雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=39,足量普米克令舒治疗哮喘急性加重疗效比全身激素更好,结果显示：普米克令舒 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。,18,第十八页，共四十七页。,足量普米克令舒治疗急性哮喘疗效(lioxio)与全身激素相似或更好,Matthews et al.Acta Paediatr 1999;88:841843,分级(fn j)：0=无；1=轻度；2=中度；3=重度,1.251.000.750.500.250,FEV1(L),0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0,哮喘症状(zhngzhung)评分的改善值*,喘息,呼吸急促,P0.01,NS,P0.05,吸入用布地奈德混悬液（2mg q8hx3，n=23）口服强的松龙（2mg/kg体重 最高40mg，qd，n=23）,基线 治疗后,基线 治疗后,结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，普米克令舒可作为有效选择,P=NS,19,第十九页，共四十七页。,Devidayal,er al.Acta Pediatr.1999,88,835-40,与口服(kuf)强的松龙相比，雾化吸入布地奈德 可显著改善急性哮喘患儿肺功能,Randomized,double-blind,Placebo controlled;n 80,2-12y,emergency visitGroup A:nebulized salbuterol(0.15mg/kg/dose)+nebulized BUD(800g/dose),3 doses at 30min intervalsGroup B:nebulized salbuterol(0.15mg/kg/dose)+oral Prednisonlone(2mg/kg),Group A(BUD):Group B(Prednisonlone):,20,第二十页，共四十七页。,Devidayal,er al.Acta Pediatr.1999,88,835-40,与口服强的松龙相比，雾化(w hu)吸入布地奈德 可显著改善急性哮喘患儿肺功能,Randomized,double-blind,Placebo controlled;n 80,2-12y,emergency visitGroup A:nebulized salbuterol(0.15mg/kg/dose)+nebulized BUD(800g/dose),3 doses at 30min intervalsGroup B:nebulized salbuterol(0.15mg/kg/dose)+oral Prednisonlone(2mg/kg),Group A(BUD):Group B(Prednisonlone):,在吸入速效支气管舒张剂的同时，高剂量短剂量吸入ICS可有助于快速(kui s)缓解喘息症状 对于非危及生命急性发作可部分替代全身用激素,21,第二十一页，共四十七页。,雾化(w hu)吸入布地奈德能快速控制儿童哮喘急性发作,雾化吸入布地奈德具有快速平喘作用(zuyng)与全身用激素有协同作用(zuyng),PEF change from baseline(L/Min),BUD:1mg,Placebo,Randomized,double-blind;n 25,5-15y,em