2022年医学专题—危重病人的营养支持6(1).ppt

危重病人的营养(yngyng),1,外科病人的营养(yngyng)支持Nutrition for critical patients,第一页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),2,Objective&requirements,1、熟悉(shx)营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）；2、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治；3、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。,第二页，共九十六页。,重 要 性,机体的正常(zhngchng)代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,第三页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),3,第一节 基本概念Basic concepts 一、正常(zhngchng)成人营养物质nutrients和能量代谢metabolism（一）营养物质的构成和作用 Composing and function of nutrients 正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。,第四页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),4,蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能。供10-15%热能。每日最低生理(shngl)需要量：35-40g。蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。,1、蛋白质Protein,第五页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),5,2、脂类Lipid：是脂肪和类脂的总称。提供(tgng)热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。,第六页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),6,3、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大部分氧化(ynghu)产热oxidization to produce energy/calories。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。,第七页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),7,4、维生素Vitamin调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。体内合成不足或不能合成，需要由食物(shw)供给。,第八页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),8,5、无机盐Electrolytes：常量(chngling)元素和微量元素micronutrients。,6、水Water生理(shngl)需要量：2000-2500ml。,第九页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),9,第十页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),10,（二）、能量代谢energy metabolism,能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。机体的能量平衡：指能量摄入量、体内(t ni)总热量储备及热量消耗之间的平衡。,第十一页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),11,1、能量消耗(xioho)的有关概念,（1）基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）是指人体在清醒而极度安静的 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kj/d表示。测定BEE需要一定的设备(shbi)条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。,第十二页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),12,（2）静息能量消耗（rest energy expenditure，REE）是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛(gungfn)采用。,第十三页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),13,（3）代谢能量消耗（metabolic energy expenditure,MEE）即重危病人静息(jn x)能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息(jn x)状态。,（4）总能量消耗（total energy expenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于(dngy)静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。,第十四页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),14,2、能量代谢的测定(cdng)与推算,(1)能量代谢的测定 能量代谢测定方法包括(boku)直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括(boku)闭合式测定、开放测定和热稀释法。,第十五页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),15,临床常用测热法：开放(kifng)测定法和热稀释法。,开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳(r yng hu tn)，从而推算出产生的热量即能量消耗；热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。,第十六页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),16,（2）能量消耗的推算(tu sun),测定BEE需要一定的设备条件，通常临床(ln chun)上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。,第十七页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),17,Harris&Benedict计算(j sun)BEE如下：,BEE（男）=（）BEE（女）=（）式中A为年龄(ninlng)（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d。,第十八页，共九十六页。,实际能量消耗（actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TFAF(active factor)活动因素IF(injury factor)手术、创伤(chungshng)因素TF(thermal factor)发热因素,第十九页，共九十六页。,AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常(zhngchng)活动为1.3TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1,第二十页，共九十六页。,第二十一页，共九十六页。,高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约104.6KJ(25KCal)Kg体重(tzhng)/d。创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在10%左右。,第二十二页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),18,3.能量(nngling)摄入和氮平衡,能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g)能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加(zngji)能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。,第二十三页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),19,1.躯体(qt)方面,(1)脂肪贮存量的测定：三头肌皮肤(p f)折叠厚度，（thinkness of shin-fold,TSF，代表脂肪贮存量）,（一）静态营养评定,二、营养评定nutritional assessment,第二十四页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),21,（2）骨骼肌量的测定(cdng),上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumferce,MAMC），又称臂肌围，代表机体蛋白(dnbi)的状态。,第二十五页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),23,臂肌围MAMC(cm)=上臂(shngb)周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：男性：24.8cm；女性：21.0cm。,第二十六页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),24,（3）肌酐/高度(god)指数（creatinine height index,CHI）,尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同(xin tn)高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.5。,第二十七页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),25,第二十八页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),26,2.反映(fnyng)内脏蛋白代谢的指标,（1）血清蛋白质serum proteins 血清白蛋白：若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的重要指标。白蛋白是肝脏合成(hchng)的主要蛋白质。正常值：意义：不敏感。,第二十九页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),27,（1）血清(xuqng)蛋白质,转铁蛋白（transferrin）或总铁结合力 比较敏感，但影响因素(yn s)较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白 非常敏感,第三十页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),28,第三十一页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),30,总淋巴细胞计数(j sh)TLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数 1500/ml为异常。,补体水平(shupng)测定,第三十二页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),31,（二）动态营养(yngyng)测定,1、体重(tzhng)理想体重百分比=实际体重/理想体重x100%体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2 肥胖27 体重过重：2527 正常：2025 消瘦：1820 营养低下：18 低于12不能存活,第三十三页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),32,第三十四页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),33,第三十五页，共九十六页。,重点是体重变化和进食(jnsh)情况。若病人一年内体重下降超过10%，或三个月内体重下降超过5%，均提示有营养不良,第三十六页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),34,（二）动态(dngti)营养测定,2、氮平衡(pnghng)（1）概念：正氮平衡、负氮平衡（2）计算方法：氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3）,3、电解质平衡,第三十七页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),35,（三）营养不良的诊断(zhndun)Diagnosis of malnutrition,病史(bn sh)history 体格检查physical examination 实验室检查 lab tests,第三十八页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),36,（四）营养不良的分型,蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），亦称为(chn wi)蛋白质-热卡营养不良。（1）蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良）（2）蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦）（3）混合型PEM又称为 marasmic kwashiorkor,第三十九页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),38,第二节 肠内营养(yngyng)enteral nutrition,概念：肠内营养或称经肠内营养（enteral nutrition,EN）是经胃肠道以口服(kuf)或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。,第四十页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),39,优点：1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调节。2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构(jigu)完整性，维持肠黏膜的屏障功能。,第四十一页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),40,3、在同样的热量和氮摄取条件(tiojin)下，应用EN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养。4、技术和设备要求低。5、可营养肠道本身。,第四十二页，共九十六页。,危重病人的营养(yngyng),41,一、肠内营养(