2022年医学专题—全直肠系膜切除术(TME)(1).ppt

直肠癌的诊断(zhndun)和治疗,宝鸡市中心医院肛肠外科(wik),第一页，共六十六页。,我国直肠癌发病率不断增加(饮食结构、人们寿命及检查(jinch)手段）以手术为主的综合治疗,概 述,第二页，共六十六页。,概 述,发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。3个特点(tdin)误诊、指诊、分期 3个75。,第三页，共六十六页。,病因(bngyn),饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性(mn xng)炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:,第四页，共六十六页。,临床表现,排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。粪便反常 血便85%、粘液血便或脓血便。梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围(zhuwi)器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,第五页，共六十六页。,诊断(zhndun)检查（一）,粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意(zh y)指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。1年半圈2年1圈。直肠镜检镜检取活检而确诊。乙状镜检结肠镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。,第六页，共六十六页。,诊断(zhndun)检查（二）,钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须(bx)获得病理学诊断。,第七页，共六十六页。,病理(bngl)分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌预后(yhu)最差其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,第八页，共六十六页。,临床(ln chun)分期,期(Dukes A期):癌局限于肠壁内。A0期:局限于粘膜A1期:局限于粘膜下层A2期:侵及肠壁浅肌层A3期:侵及肠壁深肌层期(Dukes B期):穿透(chun tu)肠壁但无淋巴结转移期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁)C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器,第九页，共六十六页。,恶性(xng)程度,Broder分级:级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性(xng)。级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。级:未分化癌。,第十页，共六十六页。,治疗(zhlio):手术为主放化疗,根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提(qint)下力争保留肛门。肿瘤所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前控便变能力动度等因素综合判断。,第十一页，共六十六页。,治疗(zhlio):手术为主放化疗,经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距齿状线5cm内Miles术。距齿状线5cm以上，作直肠(zhchng)前切除术(Dixon术)Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。,第十二页，共六十六页。,治疗(zhlio):手术为主放化疗,距齿状线5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。姑息(gx)性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,第十三页，共六十六页。,直肠系膜全切除(qich)(TME),原则:直视下操作；在骶前间隙中进行；采用锐性分离(fnl)；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5cm。,第十四页，共六十六页。,直肠癌手术操作(cozu)概述,治疗(zhlio)效果不满意手术后5年生存率50%术后复发10%-50%,第十五页，共六十六页。,概述(i sh),-大宗病例（1500例）肿瘤平面以下的淋巴结阳性98例（6.5），肿瘤平面以下2cm的淋巴结阳性30例（2），直肠癌向远端壁侵润的范围较结肠癌小，只有不到(b do)2直肠癌向远端壁侵润超过2cm。,第十六页，共六十六页。,概述(i sh),提高手术治愈率增加(zngji)保肛率，改善术后生 活质量降低手术并发症和死亡率改善预后,第十七页，共六十六页。,Total Mesorectal Excision TME对低位直肠癌，手术中以直视锐性分离方式，完全整块切除直肠及其周围(zhuwi)全部脂肪结缔组织。,全直肠系膜切除术（TME）,第十八页，共六十六页。,TME的发展(fzhn),1982年英国学者Bill Heald提出 The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成为欧洲(u zhu)临床试验的标准Total mesorectal excision.The new European gold standardG Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5,第十九页，共六十六页。,TME的发展(fzhn),2000年确定(qudng)TME这一名称Total mesorectal exsicion(TME)Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8,第二十页，共六十六页。,Bill Heald教授(jioshu),第二十一页，共六十六页。,直肠系膜包绕直肠周围脂肪(zhfng)结缔组织,直肠系膜的相关(xinggun)解剖,第二十二页，共六十六页。,直肠系膜矢状位,第二十三页，共六十六页。,直肠系膜水平(shupng)位,第二十四页，共六十六页。,直肠系膜的CT影像(yn xin),第二十五页，共六十六页。,直肠系膜的MRI影像(yn xin),第二十六页，共六十六页。,直肠系膜的相关(xinggun)解剖,骨盆(gpn)自主神经直肠侧韧带直肠中动静脉Denonvilliers fascia 筋膜直肠骶骨筋膜,第二十七页，共六十六页。,骨盆(gpn)自主神经,上腹下（骶前）神经(shnjng)丛,下腹下（盆神经(shnjng)）丛,射精,勃起，排尿,骨盆自主神经,第二十八页，共六十六页。,骨盆(gpn)自主神经,第二十九页，共六十六页。,骨盆(gpn)自主神经,第三十页，共六十六页。,骨盆(gpn)自主神经,第三十一页，共六十六页。,直肠(zhchng)中动静脉,髂内动脉的细小分支在两侧直肠侧韧带内向前内方走行穿过骨盆(gpn)神经丛至直肠完全结扎不影响直肠血供,第三十二页，共六十六页。,直肠(zhchng)中动静脉正面观,第三十三页，共六十六页。,直肠(zhchng)侧韧带,由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经(shnjng)、脂肪和结蒂组织构成Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在,第三十四页，共六十六页。,直肠(zhchng)侧韧带,第三十五页，共六十六页。,Denonvilliers fascia,男性精囊腺或前列腺与直肠间的间隙女性阴道(yndo)后壁与直肠间的间隙从腹膜返折至尿生殖膈TME操作时应在此间隙内进行,第三十六页，共六十六页。,Denonvilliers fascia,第三十七页，共六十六页。,直肠(zhchng)骶骨筋膜,盆筋膜脏层、壁层后中线(zhngxin)融合而成TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开,第三十八页，共六十六页。,直肠(zhchng)骶骨筋膜,第三十九页，共六十六页。,6580直肠癌有直肠周围(zhuwi)局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关,TME的理论(lln)基础,第四十页，共六十六页。,盆腔脏层和壁层之间有一外科平面直肠癌浸润通常(tngchng)局限于此范围,TME的理论(lln)基础,第四十一页，共六十六页。,直肠系膜内转移(zhuny)结节,术前核磁,术后病理(bngl),第四十二页，共六十六页。,直肠系膜内转移(zhuny)结节,术前CT,第四十三页，共六十六页。,TME手术(shush)适应证,直肠中下(zhn xi)段癌T3期以下（未侵出浆膜层）癌肿,第四十四页，共六十六页。,非TME手术(shush)适应证,上段直肠癌和乙状结肠癌局部复发率无显性差别应和乙状结肠癌同等对待癌肿较大(jio d)侵及壁层筋膜或周围器官TME已经失去了原有的意义,第四十五页，共六十六页。,TME手术(shush)注意事项,直视(zh sh)下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离处理直肠侧韧带时靠近直肠锐性分离,第四十六页，共六十六页。,TME手术(shush)注意事项,尽量避免钳夹结扎避免损伤盆筋膜，防止脏层筋膜破损保护盆腔神经(shnjng)丛术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤,第四十七页，共六十六页。,TME手术(shush)注意事项,肿瘤远端系膜切除5cm癌灶在系膜中最远播散(b sn)可达4cm直肠下端应切除2cm肠管,第四十八页，共六十六页。,冠状面,矢状面,第四十九页，共六十六页。,TME手术(shush)注意事项,怀疑切缘肿瘤(zhngli)残留时做冰冻切片检查预防性回、结肠造口，5-6周放回,第五十页，共六十六页。,TME手术(shush)注意事项,直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔有经验的医师进行(jnxng)操作对有一定经验的医师进行TME培训直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困难，术后复发率高,第五十一页，共六十六页。,TME的手术(shush)操作,切断(qi dun)肠系膜下动脉,切断(qi dun)乙状结肠,锐性分离系膜,切断直肠,吻合器吻合,CRM无癌残余,保留植物神经,系膜长于肠管,保护性造瘘,第五十二页，共六十六页。,TME与传统(chuntng)的手术,第五十三页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,直肠癌术后周边切缘Circumferential Resection Margin,CRM整个直肠肿瘤和直肠系膜冠状面连续切片观察其周边切缘是否有肿瘤侵犯是评价TME手术效果的重要(zhngyo)指标,第五十四页，共六十六页。,第五十五页，共六十六页。,TME的疗效(lioxio)评价,（1）降低局部复发率（2）提高生存率（3）增加保肛率（4）改善术后性功能(gngnng)和膀胱功能(gngnng)（5）减少骶前出血,第五十六页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,TME降低直肠癌术后局部复发率Heald（1998）：519例直肠癌TME手术(shush)术后五年局部复发率仅为6%十年局部复发率8%,第五十七页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,TME提高直肠癌术后生存率Enker(1997)：B、C期直肠癌TME术后5年生存率为75%优于传统(chuntng)手术,第五十八页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,TME能够增加(zngji)保肛率Williams：直肠远断端距肿瘤下缘1-2cmHeald：TME可以使保肛率升至77%Enker：保肛可能性增加20%-25%。,第五十九页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,保留(boli)性功能和膀胱功能传统手术50%性功能丧失，排尿功能受损Enker：TME术后性功能受损者只有约15%很少排尿功能受损,第六十页，共六十六页。,TME疗效(lioxio)评价,降低骶前出血的发生率TME强调锐性分离骶前出血的概率(gil)明显减少更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可使TME出血量非常少,第六十一页，共六十六页。,TME存在(cnzi)的问题,吻合(wnh)口瘘原因：更低位的吻合发生率：Norgren：11%Carls