2022年医学专题—先心病介入封堵术中并发症的观察与处理(1).ppt

先心病介入封堵术中并发症的观察(gunch)与处理,荆丽敏武警(w jn)总医院武警部队心血管介入中心,第一页，共三十四页。,第二页，共三十四页。,“扶贫(f pn)救心”受到各级领导的高度关注,第三页，共三十四页。,Congenital Heart Disease CHD,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉(dngmi)导管未闭,肺动脉瓣狭窄(xizhi),冠状动脉(gunzhung-dngmi)瘘,主动脉缩窄,第四页，共三十四页。,Congenital Heart Disease CHD,1970,1980,1990,2000,第五页，共三十四页。,不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；术后恢复快，住院时间(shjin)短；效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；总体费用低，可为大众接受。,先心病介入治疗(zhlio)的优势,第六页，共三十四页。,先心病介入治疗(zhlio)技术分类,经皮球(pqi)囊瓣膜成形术（PBPV、PBAV）球囊血管成形术及支架置入术（CoA）血管栓塞术（PAVF、CAF，体肺侧支)先心病封堵术(PDA、ASD、VSD),第七页，共三十四页。,哪些先心病可以介入(jir)治疗？,房间隔缺损（ASD）室间隔缺损（VSD）动脉导管未闭（PDA）先天性瓣膜狭窄（PS，AS，TS，MS）冠状动脉(gunzhung-dngmi)瘘（CAF)肺动静脉瘘(PAVF)主动脉缩窄（CoA）主肺间隔缺损（APD）肺动脉分支狭窄,第八页，共三十四页。,先心病主要检查(jinch)方法,明确(mngqu)诊断方法,辅助(fzh)诊断方法：病史及体格检查 X线检查,心电图,超声心动图,心脏导管检查,心血管造影,其它检查,第九页，共三十四页。,房间隔缺损（ASD）,ASD是指房间隔在发育过程(guchng)中出现异常，左、右心房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的20%-30%。男女比例为1:(1.53)。,第十页，共三十四页。,房间隔缺损（ASD）,症 状 一般单纯ASD的临床症状常不典型，大多数患者因查体时发现杂音而就诊。部分患者可有活动(hu dng)后心悸、气短，多数人在成人期出现 极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受限等,体 征 心前区可发现隆起;听诊于胸骨左缘2、3肋间可闻及级柔和的收缩期杂音，可伴有第二心音分裂。肺动脉压力增高者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进(kngjn)。若合并三尖瓣关闭不全者于剑突下可闻及收缩期杂音。,第十一页，共三十四页。,ASD封堵术适应症,年龄:通常3 岁；直径5 mm,伴右心容量负荷增加,36 mm 的继 发孔型（II孔型）左向右分流ASD；缺损边缘(binyun)至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距 离5 mm;至房室瓣7 mm；房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；外科术后残余分流,第十二页，共三十四页。,室间隔缺损(VSD),VSD指胎儿期室间隔发育不全所致(su zh)的心室间异常通道，是最常见的先心病之一，约占25%。,膜周,肌部,第十三页，共三十四页。,室间隔缺损(VSD),症 状 直径5mm，尤其是3mm者，多无临床症状，仅在查体时发现心杂音。直径大的VSD缺损患儿，可有多汗、呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染(gnrn)、生长发育迟缓及活动受限等表现。,体 征 典型杂音于胸骨左缘3、4 肋间可闻及级以上粗糙的全收缩期杂音，心前区可触及收缩期震颤(zhn chn)。合并重度肺动脉高压者，可无心杂音，或闻及肺动脉瓣及三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣区第二心音明显亢进。,第十四页，共三十四页。,VSD封堵术适应症,膜周部VSD:(1)年龄:通常3 岁;(2)对心脏(xnzng)有血流动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣2 mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流；肌部室缺,通常5 mm；外科手术后残余分流；其他:心肌梗死或外伤后室缺；无右向左分流，无重度肺动脉高压；,第十五页，共三十四页。,动脉(dngmi)导管未闭(PDA),动脉(dngmi)导管连接肺动脉(dngmi)总干与降主动脉(dngmi)，如1岁后仍未闭塞，称为PDA.发病率占先心病的12.0 21.1，男女比例为 3：1。,第十六页，共三十四页。,动脉(dngmi)导管未闭(PDA),症 状 小直径(zhjng)的PDA，患儿可无症状 中等大小的PDA，患儿可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等 大直径的PDA，婴儿出生后可发生心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和喂养困难。个别患者可并发感染性心内膜炎。,体 征一般PDA直径2mm者，于胸骨左缘12肋间可闻及连续性机械样杂音，部分患者可触及震颤；脉压增大 肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉瓣区第二(d r)心音亢进。伴有右向左分流者，可有差异性紫绀及杵状指。若PDA直径2mm者或未闭导管迂曲伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音。,第十七页，共三十四页。,PDA封堵术适应症,具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音 不合并需外科手术的心脏畸形(jxng)的PDA 体重4kg,第十八页，共三十四页。,Congenital Heart Disease（CHD）,心律失常(xn l sh chn),瓣膜(bnm)关闭不全,残余分流(fn li)与溶血,封堵器脱落,血管并发症,冠脉气栓,拔管综合征,主要并发症,心脏、大血管穿孔,第十九页，共三十四页。,心脏、大血管(xugun)穿孔和心包压塞,心包(xnbo)压塞,急性(jxng)心包压塞,迟发性心包压塞,心脏介入操作中最为严重的并发症之一,第二十页，共三十四页。,心律失常(xn l sh chn),操作欠熟练,手术时间过长,手术器械反复刺激导致传导(chundo)系统损伤,缺损较大,选用(xunyng)大封堵器、小腰大边封堵器,封堵器释放后压迫传导束,封堵器选择过大,释放后存在张力,输送鞘过大或操作不当,反复刺激传导系统,心脏传导束解剖位置变异,5岁以下儿童易发生传导阻滞,第二十一页，共三十四页。,传导阻滞的预防(yfng)与处理,提高介入操作(cozu)技巧,防止过度刺激及压迫传导束,减少局部组织水肿,可以降低传导阻滞的发生率,一旦术中出现(chxin)心律失常,及时暂停操作或将导管、导丝撤离VSD部位,观察心律的变化，若出现传导阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等相应处理;,对ASD、VSD患者,术中、术后常规心电监护及心电图检查，介入治疗后2个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动,减少封堵器对周围组织的刺激,VSD患者术后AVB发生时间可能较晚,故VSD封堵术后应住院观察1周以上,可常规应用糖皮质激素35 d,行动态心电图检查及早发现间歇性AVB,严重的房室传导阻滞不能自行恢复，必要时行永久起搏器置入术,第二十二页，共三十四页。,残余分流与溶血(rn xu)的发生因素,封堵器移位是术后较晚发生残余分流(fn li)加重的原因,2,3,封堵器过大或过小,1,病变形态(xngti)特殊如多发孔型缺损、缺损直径过大等,残余分流常见于PDA和VSD封堵术患者,ASD封堵术后也可出现小的分流在术后早期常会遇到,一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。,第二十三页，共三十四页。,残余分流与溶血的处理(chl)措施,严格掌握介入指征,封堵器选择(xunz)适当,封堵要完全 有残余分流者应严密观察尿量及颜色 发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰 弹簧栓子再次封堵 外科手术,第二十四页，共三十四页。,血管(xugun)主要并发症,局部血栓(xushun)形成,血管(xugun)狭窄,血管夹层,血管穿孔,动静脉瘘,动脉瘤形成,主动脉心房瘘,第二十五页，共三十四页。,血管主要并发症处理(chl)措施,通常局部加压包扎，减少下肢活动。出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并适当补液或输血。对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声指导(zhdo)下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。,第二十六页，共三十四页。,封堵器脱落(tulu),脱入左心房(xnfng),脱入左心室,脱入肺动脉,脱入右心室,脱入右心房,ASD封堵器一般脱落(tulu)位置,第二十七页，共三十四页。,封堵器脱落(tulu),封堵器脱落常见于ASD封堵术,其次是VSD,少见(sho jin)于PDA。脱落的封堵器可能损伤邻近的心内组织结构,产生瓣膜关闭不全、栓塞等严重后果,甚至造成心脏穿孔,危及生命。脱落原因常为封堵器选择过小、病变解剖畸形较特殊、输送导丝与封堵器连接不良、器材质量问题或操作技术欠佳等。,第二十八页，共三十四页。,封堵器脱落(tulu)处理措施,术前应选择适当的封堵器,备好各种类型的异物钳。术后6个月内患者(hunzh)应避免剧烈运动。异物钳取出和外科手术,第二十九页，共三十四页。,拔管综合征,A,D,C,B,A,E,术前、术后补液,避免(bmin)血容量不足,拔管前排尿,减小迷走神经(mzu-shng jng)刺激,拔管前局部麻醉,拔管时谈话(tn hu)转移患者注意力,拔管时动作要轻柔,压迫时力量不宜过大,拔管前后进行心电监测,预防措施,第三十页，共三十四页。,冠脉气栓处理(chl)措施,吸氧 血管(xugun)扩张药 阿托品,第三十一页，共三十四页。,小 结,介入治疗的发展为患者(hunzh)提供了更方便、快捷的治疗方法临床应用过程中应把握好适应症，减少并发症的发生使介入治疗更规范的推广应用,第三十二页，共三十四页。,谢谢(xi xie)大家！,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,先心病介入封堵术中并发症的观察与处理。极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受限等。发孔型（II孔型）左向右分流(fn li)ASD。肋间可闻及级以上粗糙的全收缩期杂音，心前区可触及收缩期震颤。动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如1岁后仍未闭塞，称为PDA.。中等大小的PDA，患儿可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等。若PDA直径2mm者或未闭导管迂曲伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音,第三十四页，共三十四页。,