2022年医学专题—伤寒与副伤寒(1).ppt

伤寒(shnghn)与副伤寒(shnghn),1,第一页，共四十页。,概述(i sh),伤寒是由伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病。临床表现主要是病原体随血流播散至全身各器官引起，表现为：持续发热，表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，肝、脾肿大，白细胞减少。可有肠出血(ch xi)、肠穿孔等严重并发症。,2,第二页，共四十页。,病原学,伤寒杆菌为G-杆菌，属沙门(shmn)菌属中的D群。在含胆汁的培养基中更易生长。菌体裂解产生内毒素。抗原：菌体抗原“O”和鞭毛抗原“H”、表面抗原“Vi”。,(2-3)m(0.6-1.0),有鞭毛(binmo),3,第三页，共四十页。,流行病学(li xn bn xu),热带、亚热带多见；本病终年可见，夏秋多见。多见儿童及青壮年。性别间无明显差异，总体发病率下降(xijing)。传染源 人类病人：潜伏期始由粪便排菌，病程第一周由尿液排菌，病后2-4周为排菌高峰。暂时带菌者：排菌期3个月。,4,第四页，共四十页。,慢性(mn xng)带菌者：排菌期3个月，是本病不断传播和流行的主要传染源。,傷寒瑪莉（Typhoid Mary)是愛爾蘭人，1869年出生於愛爾蘭，1883年移民美國。1906年夏，紐約市的銀行家華倫帶家人(ji rn)到長島避暑，租了一棟別墅，雇用了瑪莉。8月27日，華倫的一位女兒感染了傷寒，不久，華倫夫人與兩位女佣也感染了，接著是園丁、華倫的另一位女兒。实际上自1900年至1907年，7個雇用過瑪莉的家庭都出現了傷寒病患，共有22人患病，其中1個女孩死亡。,5,第五页，共四十页。,流行病学(li xn bn xu),传播途径 粪-口传播：污染的水、食物，日常生活接触，苍蝇与蟑螂均可传播本病。人群易感性 普遍易感，病后免疫力持久(chji)。伤寒与副伤寒间无交叉免疫。,6,第六页，共四十页。,发病(f bng)机制与病理解剖,细菌经口 胃酸PH2 细菌摄入量105 肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠第一次菌血症 胆囊 骨髓(su)、肝脾第二次菌血症 伤寒发病,7,第七页，共四十页。,发病(f bng)机制与病理解剖,伤寒杆菌释放内毒素激活单核吞噬细胞；单核吞噬细胞释放IL-I和TNF等细胞因子；这些细胞因子引起持续(chx)发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少。,8,第八页，共四十页。,发病(f bng)机制与病理解剖,病理解剖：特点(tdin)：全身单核-巨噬细胞系统增生反应。特征性病变部位：回肠下段。病变过程：增生1W、坏死2W、溃疡3W、愈合4W。,9,第九页，共四十页。,发病(f bng)机制与病理解剖,*巨噬细胞增生(zngshng)活跃时胞浆内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称为伤寒肉芽肿或伤寒小结，是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。,10,第十页，共四十页。,发病(f bng)机制与病理解剖,脾脏显著(xinzh)增大肝脏轻度肿胀肝细胞混浊变性和灶性坏死,11,第十一页，共四十页。,临床表现,潜伏期：3-60天，通常7-14天。典型伤寒初期：多缓慢起病，中等度发热，畏冷，体温呈阶梯形上升，3-7天达高峰。可伴：内毒素血症症状（倦怠、乏力、头痛、食欲不振），消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、轻泻或便秘(bin m)），干咳，少数有鼻衄。,12,第十二页，共四十页。,临床表现,极期：发病后1周。(1)高热3940，持续10-14天，典型呈稽留热或驰张热型。(2)神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝（即所谓(suwi)无欲貌）。重者可极度虚弱，谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征。(3)27%73%患者有相对缓脉，如并发中毒性心肌炎，则相对缓脉消失。,13,第十三页，共四十页。,14,第十四页，共四十页。,临床表现,(4)病程714日可见前胸口上腹部少数散在玫瑰疹。(5)右下腹压痛，部分患者(hunzh)腹胀，便秘、大便次数增多(水样泻）或便血。(6)半数患者肝脾肿大，并发中毒型肝炎时，可见黄疸，或肝功异常。,15,第十五页，共四十页。,临床表现,缓解期：病程3周以后，体温于数日内逐渐下降，症状开始改善，此时，应警惕肠出血与肠穿孔发生。恢复期：病程第4周末(zhum)后，体温趋向正常，症状缓解。,16,第十六页，共四十页。,典型伤寒自然(zrn)病程示意图,17,第十七页，共四十页。,其他(qt)临床类型,1.轻型：毒血症状轻，发热轻，病程短。2.暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒高热，常见休克、中毒(zhng d)性脑病、中毒(zhng d)性肝炎、中毒(zhng d)性心肌炎、DIC等。3.迁延型：起病与典型伤寒相似，发热持续不退，可达5周甚至数月之久。4.逍遥型：毒血症状轻，常不被察觉，部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。,18,第十八页，共四十页。,小儿与老年(lonin)伤寒的临床表现,小儿伤寒：起病较急，热型无常；呕泻明显，便秘少见；肝大易检，红疹少现，多无缓脉，白球不减。肠烂不多，易发肺炎。老年(lonin)伤寒：发热常不高，病程易迁延，汗多防虚脱，心衰因肺炎。,19,第十九页，共四十页。,复发(f f)与再燃,复发：热退后13周，临床症状(zhngzhung)再现血培养阳性因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底再燃：病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性因菌血症未完全控制,20,第二十页，共四十页。,实验室检查(jinch),血常规：WBC34109/L。EBC计数减少或消失，病情好转回升。PLT突然下降应警惕溶血尿毒综合症或DIC。尿常规：2th周始，可有少量蛋白与管型。粪常规(chnggu)：可有少许WBC。如OB阳性或肉眼血便应警惕肠出血。,21,第二十一页，共四十页。,实验室检查(jinch),病原学检查：血培养病程第12周阳性率最高，第4周后不易检出。骨髓培养较血培养阳性率高，骨髓活检(hu jin)还可发现“伤寒细胞”。如院前未使用抗生素，病程34周时可采集粪、尿培养。玫瑰疹刮取物或活检切片亦可获阳性培养。,22,第二十二页，共四十页。,实验室检查(jinch),血清学检查：肥达试验(Widal test)以伤寒沙门菌“O”与“H”（鞭毛抗原，也包括AH、BH、CH）5种抗原，采用凝集法检测患者血清中相应抗体，对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。分析结果注意：对未经免疫接种者，“O”抗体效价180以上“H”抗体效价1160以上；或“O”效价4倍以上升高，可确定为阳性。“O”沙门菌“H”区别(qbi)伤寒与各种副伤寒。“O”或“H”单独升高，对伤寒诊断意义不大。,23,第二十三页，共四十页。,实验室检查(jinch),血清学检查：肥达试验(Widal test)每57日复检1次，效价逐渐上升，价值较大。其他(qt)沙门菌属细菌也具有O和H抗原，可发生交叉反应，诊断时应予排除。免疫应答低下(老弱与婴幼儿或早期使用抗生素)可致假阴性；涉及免疫系统的发热性疾病可致假阳性。,24,第二十四页，共四十页。,并 发 症,肠出血：多见于病程23周。腹泻者并发机会较多。病程中随意起床活动、饮食(ynsh)多渣或过量饮食、排便用力过度以及治疗性灌肠可为诱因。可无症状或程度不同的出血表现。粪隐血试验阳性。肠穿孔：最严重的并发症，其临床表现如其他消化道穿孔。,25,第二十五页，共四十页。,并 发 症,中毒性肝炎：常见于病程12周。主要特征为肝大、压痛或无压痛，少数可见轻黄疸，转氨酶轻度升高。中毒性心肌炎：常见于病程23周伴有严重毒血症者。主要表现为胸闷心悸，脉搏增快、不齐，血压下降(xijing)，心音低钝、心律失常。心肌酶谱异常。EKG见P-R间期延长、ST-T改变等。其他：包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎、血栓性静脉炎。,26,第二十六页，共四十页。,诊 断,发病多见于夏、秋季节，但任何季节均可发生。高热持续12周或以上，并出现无欲貌，相对缓脉，玫瑰(mi gui)疹，肝脾肿大。血常规：WBC总数不高或低下及EBC计数减少或消失；骨髓象中有伤寒细胞；病原学检查阳性可确诊。病原学检查阳性可确诊。肥达试验阳性可资诊断。,27,第二十七页，共四十页。,鉴别(jinbi)诊断,病程第1周，需与急性(jxng)发热性疾病鉴别，如：,28,第二十八页，共四十页。,鉴别(jinbi)诊断,病程第1-2周以后，需与长期发热性疾病鉴别。如：革兰阴性杆菌败血症 共同点：高热、肝脾大、白细胞减少；不同点：多有原发病灶，多驰张热型伴明显寒战，常有皮肤瘀点瘀斑，血培养有相应(xingyng)致病菌。血行播散性结核病 共同点：长期发热、白细胞减少、可有肝脾大；不同点：常有结核病史或接触史，热型不规则伴有盗汗，X-ray胸片或CT胸部扫描可见粟粒性结核灶。另有一些感染性或非感染性疾病可有发热、白细胞降低或不升高等表现与伤寒或副伤寒相似，需要加以鉴别。,29,第二十九页，共四十页。,治 疗,一般治疗：1.消毒与隔离(gl)；2.休息；3.护理；4.饮食。对症治疗：1.高热；2.便秘；3.腹胀；4.腹泻；5.严重毒血症状。病原治疗第三代氟喹诺酮类：经验治疗首选；第三代头孢菌素类：儿童孕妇首选；氯霉素：曾为首选，现已少用。带菌者的治疗复发治疗,30,第三十页，共四十页。,31,第三十一页，共四十页。,并发症治疗(zhlio),肠出血：绝对卧床，严密观察BP、P、神志及便血情况。暂禁食，如出血量少，可酌情予少量流质饮食，静脉补充热量及其他液体，注意(zh y)电解质平衡。口服凝血酶及/或静脉输注VitK，安络血，止血芳酸，立止血等止血药。,32,第三十二页，共四十页。,并发症治疗(zhlio),根据失血情况，酌量输血。如病人烦躁不安，可注射安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠。必要时手术(shush)治疗。,33,第三十三页，共四十页。,并发症治疗(zhlio),肠穿孔 半卧位，禁食，持续(chx)胃肠减压。足量有效抗生素联合应用。争取尽早手术治疗。,34,第三十四页，共四十页。,并发症治疗(zhlio),中毒性心肌炎 严格(yng)卧床。静脉补充高渗糖，ATP，VitB1等。在足量抗生素配合下，可加用少量肾上腺糖皮质激素。如出现心衰，可予洋地黄强心，速尿减轻前负荷，维持至临床症状好转。注意防止洋地黄中毒及电解质紊乱。,35,第三十五页，共四十页。,并发症治疗(zhlio),4.溶血尿毒综合症 足量有效抗感染。激素(j s)应用。输血与碱化尿液。抗凝。“人工肾”。,36,第三十六页，共四十页。,预防(yfng),控制传染源：隔离(gl)患者；慢性携带者调离饮食业并治疗切断传播途径：重点是加强饮食、饮水卫生和粪便管理。保护易感者：伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗皮下注射接种或伤寒Ty21a活疫苗口服接种。,37,第三十七页，共四十页。,副伤寒,副伤寒由副伤寒甲、乙、丙杆菌所致。其诊断方法(fngf)与伤寒相同，而流行病学、病理变化、临床表现、防治措施与伤寒相似，但各有特点。副伤寒甲、乙 副伤寒丙临床表现复杂，有脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。,38,第三十八页，共四十页。,谢谢(xi xie)！,39,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,伤寒与副伤寒。伤寒杆菌为G-杆菌，属沙门菌属中的D群。(2-3)m(0.6-1.0),有鞭毛。潜伏期：3-60天，通常7-14天。病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高。血培养病程(bngchng)第12周阳性率最高，第4周后不易检出。骨髓培养较血培养阳性率高，骨髓活检还可发现“伤寒细胞”。“O”沙门菌“H”区别伤寒与各种副伤寒。“O”或“H”单独升高，对伤寒诊断意义不大。39,第四十页，共四十页。,