2022年医学专题—下呼吸道感染抗生素的选择(1).ppt

下呼吸道感染(gnrn)的抗菌药物选择,第一页，共一百二十一页。,社区(sh q)获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP,第二页，共一百二十一页。,社区获得(hud)性肺炎(CAP)的定义：,社区获得性肺炎是指在医院(yyun)外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,第三页，共一百二十一页。,CAP的临床(ln chun)诊断依据：,1.新近出现(chxin)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液,以上1-4项中任何一款加第5项，并除外(chwi)肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。,第四页，共一百二十一页。,CAP病情严重程度(chngd)的评价,具备下列情形之一，尤其是两种情形并存(bn cn)时，若条件允许建议住院治疗:,1.年龄65岁。2.存在(cnzi)基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。,第五页，共一百二十一页。,1)呼吸频率30次/min2)脉搏120次/min3)血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)4)体温 40C或35C5)意识障碍6)存在(cnzi)肺外感染病灶如败血症、脑膜炎,3.体征异常(ychng),第六页，共一百二十一页。,4.实验室和影像学异常(ychng),1)WBC20109/L，或50mmHg3)血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L4)Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%5)血浆白蛋白2.5 g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶(bngzo)迅 速扩散或出现胸腔积液,第七页，共一百二十一页。,重症肺炎(fiyn)的表现：,1.意识障碍2.呼吸(hx)频率30次/min3.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通 气治疗4.血压90/60 mm Hg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩 大50%6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4h，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗,第八页，共一百二十一页。,一、重症肺炎的新界定(ji dn)和病源菌多重耐药的危险因素,SCAP1.呼吸频率 30次/min2.呼吸衰竭，需要MV PaO2/FIO 2 2503.入院(r yun)48h 内病变扩大50%4.休克：BP4h5.少尿,80ml/4h或需要透析,ATS关于重症肺炎(fiyn)的界定(1993),第九页，共一百二十一页。,ATS关于重症肺炎(fiyn)的新界定(2001)SCAP,主要标准(biozhn)1.需要机械通气2.入院48h病变扩大50%3.少尿，2mg/dl,次要标准(biozhn)1.呼吸频率 30次/min2.PaO2/FIO 2 2503.病变累及双肺或多肺叶4.收缩压 90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：符合2条次要标准或1条主要标准,第十页，共一百二十一页。,入住ICU的指征,次要标准(biozhn)呼吸频率30次/分PaO2/FIO2250双肺或多叶肺炎收缩压90mmHg舒张压60mmHg,主要标准需要机械通气在48小时内肺浸润增多50%败血(bi xu)性休克急性肾衰。(或4小时尿量2mg/dl),第十一页，共一百二十一页。,CAP感染的细菌(xjn)主要是：,肺炎链球菌(qijn)、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌(qijn)、支原体、衣原体和其他病原菌,第十二页，共一百二十一页。,社区(sh q)呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1,其他(qt),卡他10%,流感(li n)25%,肺链40%,1.Russell W.Steel.Infections in Medicine.Vol.14(suppl.)PP 9-11 1997,2.Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1.14(suppl.)pp.13-19 19973.Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy,2000 May;45(5):655-62,社区获得性感染常见病原菌,第十三页，共一百二十一页。,社区(sh q)获得性肺炎（CAP）的病因学,第十四页，共一百二十一页。,流感(li n)嗜血杆菌,卡它莫拉菌3%,肺炎(fiyn)链球菌40%,其他(qt)15%,病毒,支原体 18,Am J Med 1999;106:385,肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?,第十五页，共一百二十一页。,国家青霉素 I+R红霉素 r法国(f u)%R 92(n=169)7.725.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德国%R 92(n=104)01%R 01(n=147)2.47.7意大利%R 92(n=70)24.91.4%R 01(n=103)30.235.9*英国%R 92(n=166)5.62.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美国%R 92(n=125)5.66.4%R 01(n=87)20.7*28.8*,19922001年青霉素、红霉素耐药的肺炎(fiyn)链球菌的发展趋势:Alexander 监测,42th ICAAC,2002,9.27,San Diego,第十六页，共一百二十一页。,中国(zhn u)PNSP的发生率,作者地区(dq)98年(株数)2000年,I R 2001年,I R王辉 北京,上海,广州 14.3(244)13.1%,2.3%(214)6.5%,11.8%(93)成 都、沈阳 12.1%,1.7%(471)张秀珍4 地区 11%,8.4%(155)汪复上海 11%(300)26.9%,1.6%(186)杨永弘 北京 9(190)12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104)(儿童中)上海 34.7%,1.0%(100 49%,6%(130)广州 54.4%,5.3%(57)40%,10%(100),第十七页，共一百二十一页。,肺链的敏感性,第十八页，共一百二十一页。,CAP特殊病原感染(gnrn)的危险因素,PRSP（PDRP）1.65岁2.最近3月内接受(jishu)lact治疗3.免疫抑制（包括激素治疗）4.多种疾病并存5.日夜护理中心完善 肠道GNB护理之家居住基础心肺疾病多种疾病并存最近抗生素治疗,铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(zhlio)(强的松10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗7d4.营养不良,第十九页，共一百二十一页。,CAP 4重症患者(hunzh),成人CAP患者(hunzh)分类,CAP 3需住院(zh yun)(不需ICU)治疗,CAP 2老年人有/无基础疾病,CAP 1青壮年无基础疾病,第二十页，共一百二十一页。,CAP1的初始(ch sh)经验性抗菌治疗,抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺(hun n)多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）,常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血(sh xu)杆菌等,第二十一页，共一百二十一页。,抗菌药物选择二代(r di)头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类,常见病原体肺炎(fiyn)链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等,CAP2的初始(ch sh)经验性抗菌治疗,第二十二页，共一百二十一页。,抗菌药物选择 二代(r di)头孢单用，或联合 大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内 酯类 青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖甙类,常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎衣原体呼吸道病毒等,CAP3的初始(ch sh)经验性抗菌治疗,第二十三页，共一百二十一页。,抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有(jyu)抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类(青霉素过敏),常见病原体肺炎(fiyn)链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等,CAP4的初始(ch sh)经验性抗菌治疗,第二十四页，共一百二十一页。,IDSA(Infectious Diseases Society of America)2003年指南(zhnn),第二十五页，共一百二十一页。,门诊(mnzhn)治疗,1.无合并症最近未用AB：大环内酯类；多西环素 最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxifloxacin,gatifloxacin,levofloxacin,or gemifloxacin);新大环内酯高剂量阿莫西林/阿莫西林克拉维酸2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯-内酰胺3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素4.流感(li n)伴细菌性二重感染：-内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮,第二十六页，共一百二十一页。,住院治疗,普通(ptng)内科病房最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯-内酰胺最近用过AB：新大环内酯类-内酰胺，呼吸氟喹诺酮,第二十七页，共一百二十一页。,ICU,1.不考虑(kol)PA：-内酰胺新大环/呼吸喹诺酮不考虑PA，但对-内酰胺过敏：呼吸氟喹诺酮克林霉素 2.考虑PA：抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP 抗假单胞ABAG呼吸氟喹诺酮/大环内酯3.考虑PA，但对-内酰胺过敏：氨曲南LEV 氨曲南莫西沙星/加替沙星AG,第二十八页，共一百二十一页。,护理(hl)之家,在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/克拉(kl)维酸新大环住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045),第二十九页，共一百二十一页。,治疗(zhlio),发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率根据指南合理(hl)使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素710天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天；肺炎链球菌感染治疗710天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗1014天；长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）,第三十页，共一百二十一页。,疗效(lioxio)评价,发病2472小时，疾病是否稳定。发病第三天，有无临床好转(hozhun)。异常指标恢复时间。,第三十一页，共一百二十一页。,临床(ln chun)病程,高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化(hu)。健康人发热可持续24天，WBC升高可持续达4天。2040%的患者在第七天仍闻及罗音。50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。,第三十二页，共一百二十一页。,口服(kuf)抗生素,在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗静脉治疗和口服治疗血药浓度相似多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗静脉