2022年医学专题—严重急性呼吸综合征(8年制)(1).ppt

严重(ynzhng)急性呼吸综合征,SARS,第三军医大学感染病学教研室西南(xnn)医院感染病专科分院,第一页，共六十七页。,非典型肺炎(fiyn)atypical pneumonias,严重(ynzhng)急性呼吸综合征Severe acute respiratory syndrome,SARS,SARS冠状病毒肺炎(fiyn)SARS coronaviral pneumonia,图 非典型肺炎命名的演变,第二页，共六十七页。,概述(i sh)（1）,由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触(jich)患者呼吸道分泌物及密切接触(jich)传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫,第三页，共六十七页。,病原学（1）,2003年3月香港大学首先从SARS患者(hunzh)鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状,第四页，共六十七页。,S-棘状糖蛋白-受体结合-细胞融合-主要(zhyo)抗原,M-膜糖蛋白 出芽(ch y)包膜形成,HE-血凝素-酯酶,磷蛋白N:功能(gngnng)不清,图 冠状病毒结构,第五页，共六十七页。,图 SARS冠状病毒电镜形态(xngti),第六页，共六十七页。,病原学（2）,特异性IgM和IgG 抗体在起病后约714日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰(gofng)，约3个月后 消失IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体,第七页，共六十七页。,冠状病毒基因组,难以培养，了解较少SS（+）RNA最大的RNA病毒229E 株：27 277bp,8个必需ORF极易发生重组，见于不同病毒间SARS病毒：29 736bp（29 727bp）与其他(qt)已知冠状病毒有明显遗传差异,第八页，共六十七页。,SARS病毒(bngd)基因组结构图,第九页，共六十七页。,SARS病毒(bngd)基因组结构图,第十页，共六十七页。,SARS病毒(bngd)的抵抗力,SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上(yshng)对温度敏感，在-80保存稳定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90min或75 30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感,第十一页，共六十七页。,传染源,急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽(k su)或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）”果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实,第十二页，共六十七页。,传播(chunb)途径,飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播 接触被患者污染的物品实验室传播 实验人员(rnyun)在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行,第十三页，共六十七页。,SARS通过(tnggu)飞机传播,3月23日以后无飞机传播(chunb)的报道,事实上,41架航班(hn bn)发现疑似病例,4架航班共计发生25例二代病例,第十四页，共六十七页。,易感性和免疫力,人群普遍(pbin)易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上病后可获得较持久的免疫力,第十五页，共六十七页。,全球SARS疫情(yqng)概况,WHO网站（15 August 2003）：2002年11月2003年8月5日，29个国家(guji)报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%,第十六页，共六十七页。,中国(zhn u)SARS疫情概况,WHO网站(wn zhn)公布,第十七页，共六十七页。,中国大陆(dl)SARS流行概况,病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其他疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区(dq)分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%,第十八页，共六十七页。,SARS地区(dq)分布,SARS病例的地区(dq)分布特点：首发地区：广东传入+地方性传播的 11个省区传入无地方性传播的 11个省区,第十九页，共六十七页。,第二十页，共六十七页。,第二十一页，共六十七页。,地区(dq)分布特点表明,远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过(tnggu)飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情,第二十二页，共六十七页。,全国SARS职业(zhy)分布,第二十三页，共六十七页。,职业(zhy)构成,全国报告临床诊断(zhndun)病例中医务人员996例，约占18.8%，居第一位其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%),第二十四页，共六十七页。,医院内暴发多见医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易(rngy)感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境加强个人防护十分重要通风尤其重要,聚集(jj)性发病,第二十五页，共六十七页。,发病(f bng)机制,发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂(dunzn)病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因,第二十六页，共六十七页。,病理(bngl)改变,双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程(bngchng)3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死,第二十七页，共六十七页。,临床表现（1）,潜伏期：116d，常见为36d 初期急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状37d后出现干咳、少痰，偶有血丝(xu s)痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音,第二十八页，共六十七页。,临床表现（2）,极期 1014d达到高峰，全身感染中毒症状加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40-50%）易发生继发感染 恢复期病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至(nizh)消失肺部炎症吸收和恢复则较慢,第二十九页，共六十七页。,疾病(jbng)初期,46岁男性(nnxng)患者胸片变化,Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14,第三十页，共六十七页。,病情(bngqng)加剧,46岁男性患者(hunzh)胸片变化,Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14,第三十一页，共六十七页。,临床表现（3）,轻型：临床症状轻，病程短重型(zhngxng)：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻,第三十二页，共六十七页。,并发症,肺部继发感染肺间质改变(gibin)纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变,第三十三页，共六十七页。,表 SARS的症状及出现频率(pnl)分布,*注：资料(zlio)分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003,361:1319；Poutanen SM,et al.N Engl J Med 2003 Apr 10 epub ahead of print；Tsang KW,et al.N Engl J Med 2003 Apr 11 epub ahead of print；Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14epub ahead of print,第三十四页，共六十七页。,实验室检查(jinch)（1）,血常规 病程初期(chq)到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少,尤以CD4+亚群减低明显。血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低,第三十五页，共六十七页。,实验室检查(jinch)（2）,血清学检测(jin c)ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测 RT-PCR法检查SARS-CoV RNA,第三十六页，共六十七页。,实验室检查(jinch)（3）,影像学检查（X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变，短期内病灶(bngzo)迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致,第三十七页，共六十七页。,诊断(zhndun)依据（1）,流行病学资料 发病前2周内有与SARS患者接触(jich)，或有明确传染他人的证据发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域 症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征,第三十八页，共六十七页。,诊断(zhndun)依据（2）,实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展(jnzhn)迅速，短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况,第三十九页，共六十七页。,诊断(zhndun)依据（3）,临床诊断病例 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性(yngxng)，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,第四十页，共六十七页。,国家卫生部：SARS临床(ln chun)诊断依据,1.流行病学史：1.1 密切接触史或传染他人 1.2 病前2周内曾到