第1页共1页学校申请设立医疗机构申请书医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位根本情况xx卫生室位于xxx乡镇xx村，效劳范围包括a、b、c村，效劳人口xxxx名，效劳半径xx千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防保健、康复、健康教育和方案生育技术指导等功能于一体的效劳。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、效劳半径名称选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和方案生育转载请注明出处，谢谢。
