2022年医学专题—一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论(1).ppt

一例H型高血压并主动脉狭窄患者的病例(bngl)讨论,第一页，共四十页。,内 容 提 要,1,3,4,2,病史(bn sh)摘要,入院(r yun)相关检查及诊断,诊疗(zhnlio)经过,问题讨论,1,4,3,第二页，共四十页。,病史(bn sh)摘要,基本(jbn)情况患者：刘某、男、64岁，身高172cm 体重 70kg BMI=23.66kg/m2住院时间：2015-03-12至今主诉：劳累后胸闷、气短1年余，再发加重2月余。,第三页，共四十页。,病史(bn sh)摘要,现病史1年余前劳累后出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕(tu yn)头痛、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，于当地县中医院检查发现心脏主动脉狭窄。后就诊于我院门诊，曾给予“阿司匹林肠溶片”，“氟伐他汀钠片”，“螺内酯片”治疗，效果可。,第四页，共四十页。,病史(bn sh)摘要,现病史2月余前劳累后再次出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕头痛(tutng)、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，但活动耐力明显下降。自发病以来，患者神志清、精神可，胃纳可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。,第五页，共四十页。,病史(bn sh)摘要,既往史既往史：发现高血压1年余，最高血压160/90mmHg，曾服用缬沙坦氨氯地平片、缬沙坦胶囊及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脱(hu tu)术曾输血一袋。否认糖尿病；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史，否认献血史。,第六页，共四十页。,病史(bn sh)摘要,其他情况过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。个人史：出生于原籍，久居于原籍，吸烟史30年，1包/日左右；无饮酒史；无疫区接触史；预防接种史随当地进行(jnxng)。婚育史：23岁结婚，配偶有高血压、高血脂及冠心病，2子1女，体健。家族史：父母已故。父亲因肺部疾病去世，母亲因老年病去世。否认家族遗传病病史。,第七页，共四十页。,内 容 提 要,1,3,4,2,病史(bn sh)摘要,入院(r yun)相关检查及诊断,诊疗(zhnlio)经过,问题讨论,1,4,3,第八页，共四十页。,入院(r yun)检查及诊断,P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩诊清音。呼吸音清未闻及干湿啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齐，主动脉瓣第一、第二听诊(tngzhn)区可闻及收缩期粗糙喷射样杂音，并向颈部传导，伴震颤，主动脉瓣第一听诊(tngzhn)区A2小于P2,余瓣膜区未闻及杂音及额外心音。,第九页，共四十页。,入院(r yun)检查及诊断,ECG示：房性心律，I度房室传导(chundo)阻滞，V1/V2导联呈RSR(QR)右室传导延迟，ST抬高。,左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣中度(zhn d)狭窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。（）,第十页，共四十页。,诊疗经过(jnggu)（入院后）,3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便(dbin)常规未见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。,第十一页，共四十页。,入院检查(jinch)及诊断,中医(zhngy)诊断,胸痹(xin b)气阴两虚证,西医诊断,1、心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能级（NYHA分级）2、高血压病2级，很高危 3.冠心病?,第十二页，共四十页。,内 容 提 要,1,3,4,2,病史(bn sh)摘要,入院(r yun)相关检查及诊断,诊疗(zhnlio)经过,问题讨论,1,4,3,第十三页，共四十页。,诊疗(zhnlio)经过(入院前）,2014年2月18日检查：血压170/70mmHg，心脏彩超示：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并少量(sholing)返流，左室舒张功能减低。双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉内中膜毛糙。心脏三位片示：左心室增大。同型半胱氨酸 35.42umol/L治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 缬沙坦氨氯地平片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po,第十四页，共四十页。,诊疗(zhnlio)经过(入院前）,2014年3月24 日检查(jinch)：心脏彩超示：主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度狭窄，主动脉瓣中量返流，左室舒张功能减低。治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 缬沙坦胶囊 80mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po,第十五页，共四十页。,诊疗(zhnlio)经过(入院前）,2014年5月20日检查：无治疗药物(yow)：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po,第十六页，共四十页。,诊疗经过(jnggu)(入院前）,2014年8月26日检查：心脏(xnzng)彩超示：主动脉瓣钙化并轻度狭窄、中量返流，升主动脉增宽。治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po,第十七页，共四十页。,心脏(xnzng)彩超结果对比,第十八页，共四十页。,诊疗(zhnlio)经过（入院后）,3月12日(D1)1、完善相关检查，明确诊断。2、阿司匹林(s p ln)肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 3、择期行冠脉造影以了解患者冠脉情况，及左室造影以明确主动脉情况。,第十九页，共四十页。,诊疗经过(jnggu)（入院后）,3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便(dbin)常规未见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。2、阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 氨氯地平片 5mg qd po 氢氯噻嗪片 25mg qd po,第二十页，共四十页。,诊疗经过(jnggu)（入院后）,3月16日(D5)患者(hunzh)在导管室行冠脉造影及主动脉根部造影，冠脉未见明显狭窄异常，主动脉瓣狭窄而未行左室造影，主动脉根部造影显示瓣膜返流明显。排除“冠心病”诊断,第二十一页，共四十页。,诊疗(zhnlio)经过（入院后）,3月17日(D6)患者转外科进行主动脉瓣置换术；心外探查：见左室左房增大，升主动脉增宽，最大直径约45mm，主动脉根部可触及舒张期震颤，主动脉窦部扩张，最大直径约50mm，主动脉壁厚度约1.5mm。主动脉探查：见主动脉瓣为二瓣畸形(jxng)挛缩，瓣叶交界处钙化严重，瓣环增宽，主动脉瓣中重度关闭不全。,第二十二页，共四十页。,内 容 提 要,1,3,4,2,病史(bn sh)摘要,入院(r yun)相关检查及诊断,诊疗(zhnlio)经过,问题讨论,1,4,3,第二十三页，共四十页。,讨论(toln)问题,1、什么是H型高血压？应该如何治疗？2、H型高血压叶酸片应该如何选择？3、主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？4、患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物(yow)是否合适？5、患者有无瓣膜置换术的指证？,第二十四页，共四十页。,问题(wnt)讨论1-什么是H型高血压？应该如何治疗？,第二十五页，共四十页。,问题(wnt)讨论1-什么是H高血压？,世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆同型半胱氨酸平均水平在5-15 mol/L，当HCY水平为10mol/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等1的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy16 mol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy10 mol/L为判断标准，则南方为32%，北方为58%，平均45%。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。李建平等2研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15 mol/L，如以血浆Hcy10 mol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%，其中男性为91%，女性为63%，男性Hcy平均水平高于女性。1 Hao L,Ma J,Zhu J,et al.High prevalence of hyperhomocysteinemia in Chinese adults is associated with low folate,vitamin B-12,and vitaminB-6 statusJ.J Nutr,2007,137(2):407-413.2 李建平，霍勇，刘平，等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性J.北京大学学报(xubo)(医学版),2007,39:614-618.,第二十六页，共四十页。,问题讨论1-H高血压应该(ynggi)如何治疗？,H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症，即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3 mol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19%3。控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式(fngsh)及积极药物治疗是关键。生活方式(fngsh)干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食，补充富含叶酸、维生素B12的食物，例如：猕猴桃、菠菜、黄豆等。3 Homocvsteine Studies Collahoration.Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke:a meta-analysisJ.J Am Med Assoc,2002.288:2015-2022.,第二十七页，共四十页。,问题讨论(toln)2-H型高血压叶酸片应该如何选择？,第二十八页，共四十页。,问题讨论(toln)2-H型高血压叶酸片应该如何选择？,一项Meta分析4涉及受试者2596人，分析了不同剂量的叶酸(y sun)以及合用维生素B12和B6对血浆Hcy水平的影响。在以性别标化和治疗前血浆叶酸浓度在12nmol/L和tHcy水平在12 mol/L的前提下，分析结果显示，叶酸剂量为每日0.2mg，0.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg时，Hcy浓度下降13%、20%、23%、23%和25%；同时加服维生素B12(400 g/d)可使Hcy进一步下降7%，而加服维生素B6似乎没有明显增强叶酸降低Hcy的作用。研究者认为，每日服用0.8mg叶酸可能会产生最好的降低Hcy的作用。Wald DS等5的一项随机对照临床研究同样表明，0.2mg，0.4mg，0.8mg，1.0mg/d叶酸剂量组中，0.8mg/d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效。4 Homocysteine Lowering Trialists Collaboration.Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine:a meta-analysis of