后疫情时代公立医院资金管理探析_熊琴.pdf

经济师 2023 年第 05 期类别 2017 2018 2019 2020 2021 诊疗人次 295201.5 305123.7 327232.3 279193.8 327089.3 入院人次 15594.7 16351.3 17487.2 14835.4 16409.9 表 1全国公立医院主要年度诊疗人次/入院人次统计(20172021)（单位:万人次）摘要：文章从疫情对公立医院财务状况的影响和严监管时代对公立医院现金流的影响两个方面分析了后疫情时代公立医院资金管理的风险，进而提出改进公立医院资金管理的策略分析。最后强调后疫情时代依然面临着很多不确定性与未知性，呼吁加强公立医院资金管理是医院良性持续运营的首要工作，是公立医院高质量发展的基石。关键词：公立医院资金管理现金流中图分类号：F230文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）05-253-03一、引言在疫情之中，我国公立医院一直是这场战疫的主力军，各方面受到新冠疫情的影响也非常之大。患者减少、抗疫成本增加，医院结余锐减。与此同时，随着新医改政策不断推进，公立医院进入强监管的时代。双重压力下，大多数公立医院都陷入现金流紧张的困境。后疫情时代依然面临着很多不确定性与未知性，加强公立医院资金管理，是公立医院在后疫情时代保持可持续发展的必要工作。资金管理是指对资金来源和资金使用进行计划、控制、监督、考核等各项工作的总称，主要包括固定资金管理、流动资金管理和专项资金管理，是财务管理的重要组成部分。大部分的学者认为，资金管理是财务管理的中心，资金是机构得以生存和发展的“血液”，一旦资金链断裂，机构的存续发展都受到威胁。针对当前公立医院资金管理现状，剖析资金管理面临的外部压力和风险，就如何切实改进公立医院资金管理、提升抗风险能力、提升公立医院精细化管理水平、助力医疗产业优质发展等方面进行探讨。二、后疫情时代公立医院资金管理的风险分析（一）新冠疫情对公立医院财务状况的影响疫情爆发以前，我国公立医院工作量保持着一个稳定增长的态势，疫情爆发以后，公立医院诊疗人次和入院人次都受到较大程度的影响。中国卫生与健康统计年鉴 显示，20172019 年间，公立医院诊疗人次(指门急诊、预约门诊等)和入院人次均保持 5%6%的小幅平稳增长，但自 2019 年底爆发疫情后，与 2019 年诊疗人次相比，2020 年下降了 14.68%。入院人数下降 15.16%，均恢复到 20152016 年的水平。2021 年诊疗人次逐步回升，但入院人次依然仅为 2019 年的 95%，基本与 2018 年持平，如表 1 所示。工作量的下降意味着收入的下降，与此同时，公立医院的成本费用却在逐年攀升。根据中国卫生健康统计年鉴显示，公立医院 2021 年的平均总费用是 2017 年的 1.4 倍，2017 年至2021 年期间，平均总费用达到年均 9.25%的增幅，如表 2 所示。2022 年 7 月 4 日，国家卫健委发布了 关于 2020 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报1和 关于 2020 年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报。其中有 753 家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，资产负债率为 44.09%。全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过 100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过 50%，许多医院财务状况出现不同程度的困难。（二）严监管时代对公立医院现金流的影响在我国公立医院规模扩张过快问题不断凸显的情况下，部分医院不顾医院体制机制、内部管理和财务风险，盲目追求大幅提高床位规模，从而冲击资源配置和整体医疗卫生服务体系效益。伴随着医保支付方式的改革，公立医院进入了严监管时代。2021 年 6 月 4 日，国务院办公厅印发 关于推动公立医院高质量发展的意见 指出，公立医院发展方式需从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理2。确保公立医院从以疾病和收入为中心，向一切以人民健康为中心公益性回归。1.医保全国联网，医院应收医疗款大幅增加。2020 年 8 月20 日，国家医保局、财政部、税务总局联合发布了 关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见（医保发 2020 33号），推进全国医保联网异地就医直接结算工作。医保全国联网以前，异地就医不能直接结算，需由病人先垫付医疗费用，再拿发票回参保地报销。全国联网以后，医保统筹部分由医院垫付，然后向医保局报销。根据国家医保局发布的全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息显示，截至 2022 年 12月底3，全国住院费用跨省联网定点医疗机构数量为 6.27 万家，2022 年 112 月，全国跨省异地就医直接结算基金支付809.19 亿元。公立医院垫付医保统筹费用后，一般按月向各地医保局申请报销，医保局收到后需审核相关材料，至少两个月以上方可付款。2.监管力度加强，违规扣款增加。2018 年 3 月，国家医保局设立后，为有效解决医保基金使用不规范的问题，国家医保局按照中央部署，加大了打击骗保的力度，飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。根据 2021 年度医保基后 疫 情 时 代 公 立 医 院 资 金 管 理 探 析熊琴张珺张晓玮指标名称 2017 2018 2019 2020 2021 平均每所医院总费用(万元)20968.1 23546.7 26271.7 26482.3 29746.9 业务活动费用和单位管理费用*17556.2 19695.4 25860.2 26015.0 26190.0 表 2中国主要年份公立医院支出统计(20172021)注：2018 年及以前被称为“医疗业务成本”。医院经济253经济师 2023 年第 05 期金飞行检查情况公告 显示，2021 年，国家对全国 29 个省份的68 家定点医疗机构进行检查，发现违法违规使用医保基金5.03 亿元。对于检查中发现的违规使用医保基金，均需追回或者做出处罚。与此同时，日常由公立医院向医保局申请报销的医保基金，医保局在发现不合理的地方也会予以扣款，不予报销。三、后疫情时代公立医院改进资金管理的策略分析（一）制定用款计划，做好资金预算公立医院的发展与预算管理息息相关，预算管理是医院管理的基础，是医院管理的前端与中枢。资金是企业的“血液”，资金同样也是医院的“血液”，加强资金的预算管理是提高资金使用效率和医院持续发展的首要任务，资金预算是全面预算管理的关键环节，目前大多数的公立医院都没有真正做资金预算，这也是我国公立医院面临现金流困境的主要原因之一。在实际工作中，公立医院往往重视业务预算而轻资金预算，两者有交叉但不完全相同。例如在收入预算中，公立医院可能实现一笔收入，但是为应收医保款项，暂时没有现金的流入，那么不能计入当期资金预算。又例如医院发生药品或者耗材的支出，但是使用银行承兑汇票的结算方式，当期并没有现金的流出，那么也不能计入资金预算。所以医院的收支结余并不能代表医院的可用资金，次年的收支预算也不能完全反映医院未来的资金压力。制定用款计划，做好资金预算，有助于提高可用资金的预测水平。具体分为收入资金预算和支出资金预算。在收入资金预算中，涉及医院资金流入的收入项目主要包括医疗收入、科教项目收入、医保回款、利息收入和其他收入。收入资金预算主要由财务部门和医保部门人员根据历史数据和实际政策进行预测，并根据政策的调整及时调整资金预算。在支出资金预算中，涉及医院资金流出的支出项目主要包括水、电、气、物业、人员支出、药品、耗材、试剂、总务物资、基建、设备、器材维修、血液、图书和零星报销等。支出资金预算由业务部门填报更为准确，需将业务部门纳入资金管理的业务范畴，而非财务部门的一言堂，方可提高资金预算的管理水平。（二）加强应收账款管理，做好催收催缴工作。随着我国公立医院的规模扩张，各类应收账款的金额也越来越大，大额的应收账款增大了医院资产规模的同时也带来了财务风险。首先应收账款虚增账面总资产，导致会计信息失真，甚至会影响管理层决策；其次医院真实可利用的现金流受到应收账款的影响，使得支付流动资金压力加剧；此外，如果应收账款占比大、周期长，势必会影响资金的周转效率，降低医院的资金使用效率，加大医院运营压力。公立医院应收账款是指医院因提供医疗服务、体检及其他服务而应向门诊病人、住院病人、医疗保险机构、体检客户等收取的医疗款项。具体包括应收在院病人医疗款、应收门急诊病人欠费、应收出院病人欠费、应收医保款、应收体检款等。应收账款按照以客户维度进行分类，主要为门急诊及住院病人、医疗保险机构、体检客户三大类，三类应收账款的管理方式需因地制宜，逐个击破。按客户维度分类，在加强应收门急诊病人及住院病人欠费管理的时候需以结算科、医管部门为重点，病人欠费一般由“三无”病人欠费、医疗纠纷欠费或者特殊情况引发，例如新冠疫情期间病人费用由医院垫付后由财政结算。医管部门需加强临床科室的病人管理，结算科及时配合上报政府部门进行结算。在加强应收医保款管理时，需以医保和医务部门为重点，医保部门应加强与医疗保险机构的沟通，按要求及时上报监管部门报销资料。同时将每月应回的医保款项纳入资金预算中，并对实际回款与预计回款的差额进行分析，及时与医疗保险机构针对违规扣款沟通研究，并将分析结果会同医务部门一起指导临床科室改进。在加强应收体检款时需以体检中心和财务部门为重点，加强二者的紧密连接。实际工作中体检中心往往重视开拓市场和体检服务而忽视了后续的回款，财务部门则重视账务处理而忽视了和业务的融合。两个部门需加强合作，由财务部门将未回款单位及时告知体检中心，体检中心催收后及时将回款情况反馈给财务部门，避免时间过久无法联系到体检单位，或者部分单位因账龄过长无法核实拒付，造成坏账。（三）合理规划存款，避免资金闲置货币具有时间价值，公立医院在保风险的情况下尽可能让资金带来最大价值。如果长期闲置过量的资金，对医院而言也是较大的损失。公立医院要避免大量资金“躺”在账户里闲置，但也要保证有足够的流动资金支持医院正常运营，这对公立医院至关重要，否则药品款、耗材款、工程款、发工资样样都有可能导致医院资金链断裂，影响医院的发展。近年来，存款利率逐步降低，利率与经济发展速度密切相关，随着经济发展速度降速换挡，投资收益下降，利率也必然下降，定存利率纷纷跌破 3%，正式迈进 2%时代，这给公立医院资金管理提出了更高的挑战。医院可以根据自身资金使用的实际情况科学把控资金规模，根据实际业务调整资金占用结构,提高资金使用效率，防止资金闲置浪费。在企业的存货管理中，按照存货管理的目的，需要对进货的批次和时间进行合理的测算，确保存货的总成本最低，那么此时的订货量为经济订货量，主要采取经济订货模型进行计算。再由企业根据实际情况动态调整经济订货量，使得存货总成本最低，效益最大化。在公立医院的资金管理中，可以借助存货管理的思路，掌握现金流情况，设置备用资金限额，超过备用资金限额，随时办理定期存款。（四）借助信息化手段，盘活医院现金流我国医疗信息化建设规划呈现阶段性特点，“十二五”时期（20112015）为基础信息系统建设阶段，重点推进基层信息系统建设和加强公立医院信息化建设；“十三五”时期（20162020）为平台化阶段，重点整合医疗子系统，区域信息互联互通；“十四五”时期（20212025）为普惠数字化阶段，重点加快平台标准化、一体化建设，深化新场景、新技术的应用，推动医疗体系高质量发展4。我国公立医院正处于“十四五”时期，同时也处于后疫情时代，需深化资金管理的应用场景，借助信息化手段，构建资金管理平台。资金管理平台是以预测医院可用资金为核心功能，用于管理医院资金收支、分析医院现金流的重要工具。包括可用资金预测、用款计划、医保款回款计划、收入预测、定期银行存款到期一览表、电票承兑一览表等功能。并且利用资金管理平台定期出具应收账款报告，重点