后疫情时代急诊中毒应急体系与能力建设的思考_周宁.pdf

基金项目广东省湛江市科技局科研基金资助项目(编号:2021A05154)作者简介周宁,男,硕士,主任医师。中华医学会急诊医学分会中毒学组委员,中国毒理学会中毒与急救专委会常务委员,中国研究型医院学会卫生应急学专委会常务委员,中国医院协会门急诊管理专委会委员,广东省医院协会门急诊管理专委会副主任委员,广东省中西医结合学会卫生应急专委会副主任委员,广东省心肺复苏培训专家委员会副主任委员,广东省医学会急诊医学分会常务委员,广东省医师协会急诊医师分会常务委员,湛江市医学会急诊分会主任委员。研究方向:急危重症和急性中毒。后后疫疫情情时时代代急急诊诊中中毒毒应应急急体体系系与与能能力力建建设设的的思思考考周 宁,苏 耿(广东医科大学附属湛江中心医院,广东 湛江 524045)摘要 急性中毒是急诊科常见急症和突发公共卫生事件,存在专业中毒救治人员匮乏、应急救治体系与中毒专科建设有待加强等问题。后疫情时代,要构建适应本地区的区域中毒应急救治体系,加强中毒救治区域协作与中毒一体化救治,加强中毒专业队伍建设,提升中毒危重症的救治能力,促进中毒专科的高质量发展。关键词 后疫情时代;中毒;应急体系;救治能力中图分类号 R459.7 文献标志码 A 文章编号 1672-6170(2023)03-0032-04Reflect on emergency poisoning rescue system and capacity building in post-epidemic era ZHOU Ning,SU Geng(Affiliated Central Peoples Hospital of Zhanjiang of Guangdong Medical UniversityGuangdong,Zhanjiang 524045,China)Abstract Acute poisoning is a common and urgent public health issue in emergency department.There are some problems:Professional poisoning treatment staff are scare;The emergency treatment system and the construction of poisoning specialty should bestrengthened.It is necessary to build a regional emergency treatment system for poisoning that is adapted to the local area.Additionally,regional cooperation should be enhanced to improve integrated treatment for poisonings and strengthen regionalcooperation,Finally,constructing a tailored regional emergency treatment system and promote the high-quality development of thepoisoning specialty department in the post-epidemic era.Key words Post-epidemic era;Poisoning;Emergency system;Rescue capacity 随着科技进步和社会经济发展,有毒有害物质使用的种类、数量不断增加,各类急性化学中毒事故也随之明显上升。急性中毒是急诊科常见急症,中毒患者病情严重、易导致多脏器损害、致死致残率高,处理不当容易造成严重的社会影响,已成为我国一个重大的公共卫生与社会问题。专业中毒救治人员匮乏、急性中毒应急救治体系与中毒专科建设有待加强等问题仍然存在。后疫情时代,在急诊急救大平台下,如何建立适应本地区的区域中毒应急救治体系,完善中毒救治流程再造,提升中毒危重症的救治能力,促进中毒专科的高质量发展,下面谈谈几点思考。1 协同联动,构建区域中毒应急救治体系急性中毒的区域性病种谱差异大,沿海地区与内陆地区中毒病种有明显的区别,而且各地区、各医院对中毒事件应急处置能力不一,救治水平参差不齐,急诊中毒信息系统建设进度不同,中毒救治体系建设尚不够完善,中毒一体化救治与区域协作有待加强,实现区域性中毒协同救治势在必行。能否集中优势医疗资源进行高效的救治,通过建立区域中毒救治联盟,共享区域中毒网络数据平台,打造区域中毒应急救治联动体系,从而达到区域协同联动,合作共享的目标。区域中毒数据网络平台建设。区域中毒网络数据平台是中毒救治联盟的载体与合作基础,联盟单位可以数据共享1,也是监控区域内中毒动态的工具。建设区域中毒数据网络平台,完善查询、上报、反馈、培训和远程会诊等功能,联盟医院的中毒患者信息资料,均可通过数据平台上报,并提供通过平台查询既往上报病例的资料,利用中毒数据网络平台对联盟医院进行中毒救治的培训,可以通过电脑或手机端开展远程会诊与指导,以提高联盟医院中毒救治质量。通过对数据平台的不断完善,逐步建立区域中毒专病数据库。构建区域中毒救治联动平台。以区域中毒数据网络平台为载体,以区域中毒应急救治中心牵头,联合区域内各级医院和社区卫生服务中心,成立区域中毒救治联盟,根据本地区中毒流行病学特点,制定区域内中毒应急救援方案,建立“各自首诊、双向转诊、上下联动”机制,开展毒物检测和特效解毒药物的储备与调配,组建区域中毒救治专业团队,对中毒救治人员进行培训,规范急性中毒应急救治流程,加强中毒救治质量控制与指导,搭建急性中毒应急救治联动平台,实现区域中毒救治一23 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 体化的应急救治体系,以保证快速有效地应对区域内的中毒事件。2 流程再造,打造急诊中毒救治一体化由国家卫健委批准、中华医学会急诊医学分会发起推进的我国急诊急救大平台建设试点工作,旨在提升我国急诊医学整体水平。大平台通过制定区域性的标准化救治流程,利用现代化信息手段,加强院前急救-院内急诊衔接,实施以急诊科为核心的多学科协作救治,缩短救治“延迟”,以期改善急危重症患者预后2。急诊急救大平台建设的核心是“一纵一横一能力”3,就是急诊急救大平台信息化建设、以急诊为中心的大平台救治物理整合和急诊核心能力建设。按照急诊急救大平台建设要求,如何建立符合现代要求的中毒救治流程和模式?院前院内中毒救治一体化。利用 5G 信息技术手段,打造院前院内中毒救治一体化。在救护车接到患者的第一时间,即可实现较为精确的病情评估,以及快速检验检测,通过 5G 技术手段,将患者体征、病情和检查检验结果等信息数据实时传输到急诊抢救室,根据院前病情评估和检查检验结果分析,急诊和相关科室提前协调资源,并可通过实时音视频,实施对中毒患者院前救治的远程指导,加强院前急救-院内急诊衔接,实现上车即入院与专科救治前移。若配备功能强大的救护车作为移动 ICU和移动毒物检测4,提供中毒的院前精确诊断和较为复杂的治疗,更能提高中毒的院前救治水平,实现中毒救治院前 ICU 化。一站式急诊中毒救治平台。流程是急诊中毒抢救成功的关键。通过对急诊平台的物理整合,设置中毒门诊、中毒抢救复苏室和中毒病房,将抢救室急救与中毒病房 EICU 无缝对接的急救流程再造,从中毒患者接诊到检验检查到血液净化再到EICU 单位准备等六个方面进行流程优化,在急诊科内快速完成诊断和治疗的所有流程和管理,中毒救治团队通过平台进行实时协作,实行急诊中毒一站式的救治。通过急救信息平台,对患者救治过程中的每一个环节的时间,尤其预检接诊时间、医生接诊及标本采集时间、与家属沟通时间、洗胃时间以及血液灌流时间等几个重要的时间节点进行优化,提高急性中毒患者救治的时效性,并开展从院前、抢救室到中毒病房/EICU 的院内全过程质控,提升中毒救治各个环节的质控管理和救治水平。中毒抢救 监护 康复一体化。急性中毒患者,经过治疗好转后,可从 EICU 转至急诊综合病房进行后续治疗。如重症一氧化碳中毒患者,从EICU 转出急诊综合病房,继续高压氧、营养神经等处理。中毒患者的康复治疗应尽早开始,或转诊到联盟内的基层医院进行康复治疗。患者出院后可继续到中毒门诊进行复查及随访,根据患者的恢复情况,给患者合理康复的建议。通过院前、院内中毒救治流程再造,形成院前急救中毒门诊/抢救室中毒监护(中毒病房/EICU)中毒康复的一体化、高效的中毒救治模式,缩短急性中毒患者抢救时间,可有效地提高抢救效率和成功率。3 多科联合,提高中毒危重症救治能力中毒常涉及多系统多脏器功能损害,如中毒性肾损伤、中毒性肺损伤、中毒性脑病、中毒性心、肝损害等。中毒危重症的救治仅依靠急诊或某一专科的技术力量难以完成,还需注重多学科联合诊治的问题,才能群策群力、精诚合作,综合救治,方可达到力遏顽毒、佑护生命的目标5。有专家建议打造急诊医学为主和团队合作院内中毒救治体系6,有的医院还成立中毒急危重症多学科联合委员会,以期提升中毒急危重症的综合救治水平。多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多学科专家围绕某 MDT 模式通常指针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为患者制定出最佳的治疗方案的治疗模式7。成立以急诊医学为主、多学科(临床药学、肾内科、呼吸内科、神经内科、高压氧、医学影像、精准医学检验等)专家组成的中毒危重症MDT,完善相关管理制度和紧急响应流程,对中毒危重症时迅速启动响应程序,及早介入,以提升中毒危重症的综合救治能力,提高救治成功率和改善患者预后,并对中毒急危重症的规范诊疗起到积极的推动作用。中毒专科临床药学服务。急诊医生临床抢救工作繁忙,且临床毒理学、毒物学、毒代动力学、毒物检测等专业知识相对薄弱,已经成为急诊人独立救治中毒的短板,而临床药师若能够参与中毒救治,在中毒解救、抢救支持和个体化药物治疗方案制定中可以发挥积极作用8。目前,临床药师参与中毒危重症救治的形式,普遍是药师会诊或临床药师参与中毒 MDT,指导与协助中毒危重症患者的救治。早在上世纪 70 年代,国外少部分医疗机构开始配备急诊临床药师,到 2015 年,全美有 58%的医疗机构配备了急诊临床药师,除提供用药咨询外,参与医药联合查房或独立药学查房8。而在我国医院专门配备急诊临床药师不多,且中毒方向的急诊33 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 临床药师更少。我们应该重视急诊临床药师的培养与作用,并抓紧培养中毒方向的临床药师,为危重症中毒患者的救治提供高质量的药学服务。急诊中毒临床药师应在中毒救治中发挥作用,让他们参与中毒抢救,对中毒抢救药品的使用进行指导,指导解毒剂的选择和合理使用。与急诊医师一起开展临床查房,或根据需要有针对性地对急诊住院患者进行药学查房,参与诊疗方案的制订与药物重整,并实施药学监护9,为临床提供循证医学证据、调整优化患者治疗用药方案,中毒患者出现肝肾功能受损等情况时指导个体化选择药物或剂量调整,协助开展毒物检测和血药浓度检测,以及中毒科普宣教等,并鼓励急诊临床药师积极参与中毒临床研究工作。4 把握机遇,加快中毒专科的建设随着急诊医学和急诊亚专业的发展,在许多教学医院大型三级甲等综合医院,已初步形成以临床中毒救治为亚专业的学科建设。但是,从事中毒方向临床和科研工作的专业技术人员匮乏、中毒检测和救治设备落后仍然突出,现有的中毒应急救治能力已显得严重不足,落后于时代的要求10。疫情既是挑战又是机遇,各级政府、医院对突发公共卫生事件和急诊科的建设高度重视,我们必须把握机遇,加快中毒专科建设,提升急诊中毒应急救治水平与科研能力。加强专业中毒救治团队培养。中毒救治专业团队主要由从事急诊、ICU、临床检验、高压氧、血液净化和医学