桂枝芍药知母汤联合西药治疗...的疗效和安全性Meta分析_杜少鹏.pdf

基金项目：国家自然科学基金面上项目（）；天津市科技计划项目（）；国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科能力提升项目（）作者简介：杜少鹏（.），男，博士研究生在读，医师，研究方向：中医药防治风湿免疫疾病，：.通信作者：刘维（.），女，博士，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治风湿免疫疾病，：.文献研究桂枝芍药知母汤联合西药治疗急性痛风性关节炎的疗效和安全性 分析杜少鹏，刘 维，樊一桦，曾 苹，王爱华，（天津中医药大学第一附属医院，天津，；国家中医针灸临床医学研究中心，天津，）摘要 目的：系统评价桂枝芍药知母汤联合西药治疗急性痛风性关节炎的安全性和疗效。方法：计算机检索、国家知识基础设施数据库（）、中国学术期刊数据库（）、中文科技期刊数据库（）和中国生物医学文献数据库（），搜索桂枝芍药知母汤联用西药与单用西药治疗急性痛风性关节炎的疗效与安全性临床随机对照试验，并用改良后的 量表对纳入的文献质量进行初步评价，利用.软件进行 分析。结果：共纳入 篇文献，共 例患者。分析结果显示：中西药联用观察组患者总有效率明显高于西药对照组，差异有统计学意义（.，为.，.）；中西药联用观察组在降低（.，为 .），（.，为 .），（.，为.），关节肿胀积分（.，为 .）和关节疼痛积分（.，为.）的效果明显优于西药对照组，差异有统计学意义（.）；中西药联用干预的观察组不良反应发生率明显低于西药对照组（.）。结论：桂枝芍药知母汤联合西药治疗急性痛风性关节炎的疗效和安全性明显优于单用西药，但受纳入研究质量和数量的限制，仍需更多高质量的临床随机对照试验来证实上述结论。关键词 桂枝芍药知母汤；急性痛风性关节炎；高尿酸血症；秋水仙碱；中医药；非甾体抗炎药；系统评价；随机对照试验 ，（，；，）：（）：，（），（）（），.：（）（）（.，.，.）（，.，.），（，.，.），（，.，.），（.，.），（.，.）（.）（.）：，；，；中图分类号：文献标识码：急性痛风性关节炎（，）是由于平时饮食不节或先天遗传因素导致尿酸在体内沉积过多，侵犯关节滑膜以及周围组织，导致局部炎症反应，临床表现为受累关节红、肿、热、痛，常在发病的 内达到高峰。相关研究表明，的发作与高尿酸血症关系密切，而高尿酸血症常隐匿发病，不易察觉。随着生活水平的提高，现今罹患高尿酸血症的患者逐年增加，其中绝大部分患者不会发展成为痛风，可能因为个体差异和遗传因素的影响，大约 的高尿酸患者会出现痛风症状，并呈急性或者间歇发作。往往是痛风发作的首要症状，患处关节突然疼痛难忍，辗转反侧，入睡困难，且易反复发作，严重影响患者的生命质量。目前，西医治疗 主要以非甾体抗炎药、秋水仙碱和激素等药物，疗效较好，但不良反应较为突出，尤其是对肠胃和肝肾危害较大。中医药在防治 中有很好的疗效，其中桂枝芍药知母汤作为治疗痹病的专方，在临床中已经开始将其用于治疗痛风性关节炎，且疗效较好。但现在临床中治疗 单一用中药的比较少，一般都与西药合用。文献查阅发现，目前没有针对桂枝芍药知母汤联合西药治疗 与单纯西药治疗比较的临床观察 分析研究。本文对桂枝芍药知母汤联合西药与单纯西药治疗 患者比较的随机对照试验进行有效性和安全性的系统评价，以期为今后临床防治 提供循证依据。资料与方法.文献检索计算机检索中英文数据库，包括、国家知识基础设施数据库（，）、中国生物医学文献数据库（，）、中国学术期刊数据库（，）及中文科技期刊数据库（，），以主题词结合自由词为检索策略。检索时间为建库至 年 月。为了防止检索遗漏，对一些文献进行了针对性的手工检索，如既往系统评价所纳入的随机对照试验。英文检索词包括：、等；中文检索词包括：桂枝芍药知母、痛风、痛风性关节炎等。.纳入标准.研究类型 临床随机对照试验，有无盲法均可，文献为中文或者英文。.研究对象根据诊断标准已经确诊为 的患者。.干预措施观察组均采用桂枝芍药知母汤联合西药进行干预；对照组单用西药进行干预。桂枝芍药知母汤剂型及用量不受限制，西药种类不限。.质量评价标准 首先由两名质量评价员（杜少鹏、樊一桦）根据 系统评价手册推荐的改良 量表和偏倚风险评价工具对纳入文献的方法学质量进行评价，主要从随机方法、有无分配隐藏、盲法、不完整数据、选择性报道和其他偏倚这些方面进行评价。若出现意见不统一，则交由第三方（曾苹、王爱华），与之探讨达到意见统一。.排除标准）没有明确诊断为 的文献；）有严重心脑血管疾病、肝肾严重损伤、同时合并其他关节炎患者以及孕妇和哺乳期妇女的文献；）数据不完整，联系作者后也无法获取的文献；）重复发表的文献。.诊断标准诊断标准符合 年美国风湿学会标准 年中华风湿病协会痛风标准 中国痛风诊疗指南中医病证诊断疗效标准等。纳入研究对象不受地域、种族、年龄和性别限制。.资料提取由两名文献评价员对初步符合检索策略的文献进行筛选和资料提取。首先阅读标题和摘要排除不合格的临床随机对照试验文献，对初步判定合格的临床随机对照试验文献进行全文阅读，严格按照纳入标准和排除标准进行文献筛选，并交付第三方评价员进行独立核对。其次，对纳入的文献进行资料提取，应用 软件对提取资料汇总整理。资料提取内容包括：）作者姓名、发表年份、样本量、患者平均年龄、诊断标准和基线水平；）干预手段和对照措施；）结局性指标，包括总有效率（）（临床痊愈 显效 有效）例数 总例数、血尿酸（，）、反应蛋白（，）、红细胞沉降率（，）、关节肿胀积分和关节疼痛积分。.统计分析 采用 协作网提供的.软件对提取的资料进行统计学分析。二分世界中医药 年 月第 卷第 期类变量资料采用 及 表示，连续型变量资料采用 及 表示。对各项研究采用 检验进行异质性分析，当没有异质性或者异质性较小时（.，），采用固定效应模型计算合并效应量；若异质性较大（.，），则需要探讨异质性来源，分析各研究之间是否有临床异质性、方法学异质性，并进行亚组分析和敏感性分析。若无明显临床异质性和方法学异质性，则考虑为统计学异质性，采用随机效应模型进行合并分析。若临床异质性较大，且无法进行亚组分析，则采用描述性分析，不进行 分析。最后用漏斗图对纳入文献的潜在发表偏倚进行分析。结果.文献检索结果 共检索到 篇文献，剔除各数据库重复文献 篇后余 篇，再通过阅读文献标题和摘要排除非临床随机对照试验、非痛风性关节炎和非桂枝芍药知母汤联合西药的文献共 篇，余 篇。最后通过阅读全文，排除会议、重复发表、数据缺失和指标不清的文献后，最终纳入 篇临床随机对照试验文献。见图。图 文献检索流程.纳入研究表本研究总共纳入 篇文献，且皆为国内中文期刊文献，共纳入的患者总数为 例。其中观察组和对照组各 例，纳入研究的年龄为 岁。项研究中观察组的干预措施均为桂枝芍药知母汤联合西药治疗，而对照组的措施均为单纯西药治疗，疗程为 。结局指标主要为总有效率、关节疼痛积分和关节肿胀积分等。对纳入的 篇文献进行 量表评分后，所有文章对分配隐藏和盲法均未提及，其中只有 篇介绍了随机方法。见表。.纳入文献的风险评价所纳入的 篇文献均提及“随机”字样，其中有 篇文献，提及具体随机分配方式；所有文献均未提及是否分配隐藏，是否使用双盲方法，故评价为不清楚；所有文献均未见选择性报告，故评价为低风险；全部文献在试验前比较了患者平均年龄、性别等基线情况，无其他偏倚。采用 手册.推荐的临床随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入的 篇文献进行质量评价。见图。.疗效指标.总有效率 纳入的 篇文献，共 图 纳入文献的风险评价表 纳入研究特征表纳入研究例数（）年龄（）（?，岁）干预措施疗程（）随访结局指标 量表评分随机方法分配隐藏盲法退出失访评分（分）胡阳广 .桂枝芍药知母汤联合秋水仙碱秋水仙碱文章未提及未描述未描述 未描述无刘道银 .桂枝芍药知母汤联合秋水仙碱、碳酸氢钠片秋水仙碱、碳酸氢钠片文章未提及未描述未描述 未描述无朱惠敏 .桂枝芍药知母汤联合塞来昔布、秋水仙碱塞来昔布、秋水仙碱随访 个月复发次数?I1未描述未描述 未描述无刘巍 .桂枝芍药知母汤联合双氯芬酸钠双氯芬酸钠文章未提及抽签未描述 未描述无罗文 .桂枝芍药知母汤联合塞来昔布塞来昔布文章未提及未描述未描述 未描述无余文城 .桂枝芍药知母汤联合秋水仙碱秋水仙碱文章未提及未描述未描述 未描述无王颂歌 .桂枝芍药知母汤联合塞来昔布塞来昔布文章未提及随机数表未描述 未描述无 注：观察组 对照组；总有效率；血尿酸；红细胞沉降率；反应蛋白；关节疼痛积分；关节肿胀积分；关节发热积分；关节活动受限积分；不良反应；炎症介质；?I1疼痛缓解时间及复发次数 ，例患者，研究者均报道了观察组和对照组的总有效率。异质性检验分析显示纳入的所有文献之间无明显统计学异质性（.，），故采用固定效应模型进行合并分析。分析结果显示，桂枝芍药知母汤联合西药与单用西药临床疗效比较，差异有统计学意义（.，为.，.），桂枝芍药知母汤联合西药组的疗效比单用西药组更好。同时按对照组是否使用秋水仙碱进行亚组分析。结果表明对照组无论是使用秋水仙碱治疗（.，为.，.），还是基于其他非甾体抗炎药治疗（.，为.，.），桂枝芍药知母汤联合西药治疗急性痛风性关节炎的总有效率皆优于西药对照组。见图。.共有 篇文献 例患者报道了治疗后的 水平，异质性检验分析其异质性较大（.，）。结合 篇纳入文献原始资料分析后发现，当剔除文献后，其异质性明显降低（.，），故认为其是异质性来源。剔除后合并其他研究，分析结果发现，桂枝芍药知母汤联合西药降低 水平的效果优于西药对照组（.，为 .，.，.）。同时按对照组是否使用秋水仙碱进行亚组分析。结果表明，对照组无论是使用秋水仙碱进行治疗（.，为.，.），还是基于其他非甾体抗炎药进 行 治 疗（.，为 .，.），桂枝芍药知母汤联合西药在降低 水平上皆优于西药对照组。见图。.共有 篇文献报道了，异质性检验存在异质性（.，），采用随机效应模型分析，分析结果发现，桂枝芍药知母汤联合西药降低 水平的效果优于单用西药，差异有统计学意义（.，为.，.，.）。同时按对照组是否使用秋水仙碱进行亚组分析，结果表明，对照组无论是使用秋水仙碱治疗（.，为.，.），还是基于其图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组临床总有效率比较的 分析图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组 水平比较 分析世界中医药 年 月第 卷第 期他非甾体抗炎药治疗（.，为.，.），桂枝芍药知母汤联合西药在降低 水平上皆优于西药对照组。见图。.共有 篇文献报道了治疗后的 水平，异质性检验其异质性较大（.，）。通过对 篇纳入文献原始资料分析后发现，当剔除文献后，其异质性明显降低（.，），故认为其是异质性来源。剔除后合并其他研究，分析结果发现，桂枝芍药知母汤联合西药抑制 的作用强于西药组，差异有统计学意义（.，为.，.，.）。同时按对照组是否使用秋水仙碱进行亚组分析，结果表明对照组无论是使用秋水仙碱治疗（.，为.，.），还是基于其他非甾体抗炎药治疗（.，为 .，.），桂枝芍药知母汤联合西药在降低 水平上皆优于西药对照组。见图。.关节疼痛积分纳入的 篇只有 篇文献，报道了关节疼痛积分，异质性检验无明显异质性（.，）。采用固定效应模型分析，分析结果发现，桂枝芍药知母汤联合西药改善关节疼痛效果优于西药组，差异有统计学意义（.，为 .，.，.）。见图。.关节肿胀积分共有 篇文献，报道了关节肿胀积分，异质性检验无明显异质性（.，）。采取随机效应模型进行分析，分析结果发现，桂枝芍药知母汤联合西药在抑制关节肿胀方面优于西药组，差异有统计学意义（.，为 .，.，.）。见图。图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组 水平比较的 分析图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组 水平比较的 分析图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组关节疼痛积分比较的 分析 ，图 桂枝芍药知母汤联合西药组与西药组关节肿胀积分比较的 分析.不良反应只有文献 报道了不良反应，其不良反应有胃肠道不良反应、血常规异常和肝功能损害。其中桂枝芍药知母汤联合西药组患者不良反应合计发生率为.，明显低于西药组不良反应发生率.，差异有统计学意义（.）。.