雇主责任保险纠纷审理的困境...—以277件司法案件为样本_程潇淑.pdf

第 37 卷第 1 期2023 年 2 月保险职业学院学报(双月刊)JOUNAL OF INSUANCE POFESSIONAL COLLEGE(Bimonthly)Vol.37No.1Feb 2023雇主责任保险纠纷审理的困境与突破 以 277 件司法案件为样本程潇淑(上海市黄浦区人民法院，上海 200000)摘要 雇主责任保险是用人单位用于转嫁企业用工风险，维护和保障企业正常经营活动的一种责任保险。本文通过分析雇主责任保险案件审理中常见的争议点，确立审理此类案件要始终坚持财产保险的损失补偿原则，充分补偿被保险人的实际损失，以平衡保险人与被保险人合法利益，实现保险产品分散风险的设计初衷;同时为防止被保险人攫取超额收益，从源头上减少纠纷的发生，需要保险公司优化管理制度和条款设计，用工企业增强法律意识，监管主体加强协作化解纠纷。关键词 雇主责任保险;免责条款;工伤保险;劳动关系 中图分类号 F840686 文献标识码 A 文章编号 16731360(2023)01009205 AbstractEmployers liability insurance is a kind of liability insurance used by employers to transfer theemployment risks of enterprises，maintain and protect the normal business activities of enterprises By analyzingthe common controversial points in the trial of employers liability insurance cases，the principle of loss compen-sation of the property insurance shall always be adhered to in the trial in this essay The actual losses of the in-sured shall be fully compensated in order to balance the legitimate interests of insurers and insured and achievethe original design intention of insurance products to disperse risks Meanwhile in order to prevent the insuredfrom capturing excessive income and reduce the occurrence of disputes from the source，insurance companiesshall optimize the management system and the clause，and employers shall enhance their legal awareness and va-rious regulators shall strengthen joint efforts to collaborate to resolve disputes Key wordsemployers liability insurance;exception clause;employment injury insurance;labor rela-tionship近年来，随着中小企业的蓬勃发展以及企业用工风险意识的增强，雇主责任保险的投保量不断增长，与之而来的是越来越多的企业诉讼保险公司拒赔案件。雇主责任保险司法案件中存在诸多争议点，如劳动关系认定、实际赔付认定、与工伤保险竞合问题等，其中部分争议点目前尚未有定论，甚至形成多种截然相反的观点，可能会对案件的审理结果产生巨大影响。本文旨在梳理雇主责任保险的险种特性与司法案件审理的常见争议焦点，并提出建议，希望能以司法力量助力雇主责任保险市场健康有序发展。一、溯源根本:雇主责任保险的险种特性(一)赔偿范围具有人身属性雇主责任保险以被保险人对雇员应承担的经济赔偿责任为保险标的，是各类职业风险人群在工伤保险之外的额外保障。雇主责任保险的保险责任具体为:在保险期间内，对被保险人的雇员在受雇过程中，从事保险合同所载明的被保险人的业务有关工作时(包括上下班途中)，因遭受意外事故，以及可以被认定为工伤或视同工伤的情形导致的伤残、死亡(包括罹患与业务有关的职业性疾病)，29作者简介:程潇淑(1995)，女，上海人，上海市黄浦区人民法院金融审判庭法官助理，研究方向:金融法、保险法。感谢匿名审稿人的意见，文责自负。第 37 卷程潇淑:雇主责任保险纠纷审理的困境与突破 以 277 件司法案件为样本依照中华人民共和国法律法规或雇佣合同中规定的应由被保险人承担的经济赔偿责任1。雇主责任保险属于财产保险范畴，由于发生工伤事故往往涉及伤残或死亡，保险范围中诸如伤残赔偿金、医疗费、住院津贴、误工费等项目均具有人身属性，保险人在理赔时须对所有保险范围内的赔偿项目与金额一一进行核定，若涉及伤残往往还需对伤者进行伤残等级鉴定。(二)被保险人与雇员之间须具有劳动关系财产保险的被保险人对保险标的应当具有保险利益是申请理赔的首要条件之一。雇主责任保险，顾名思义，是雇主(被保险人)为其雇员投保，投保时双方须存在劳动关系。此处劳动关系的界定，与保险公司设置的保险条款略有区别。根据中国保险行业协会雇主责任保险示范条款 第三十四条第二款中对“雇员”一词的释义，“雇员”是指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。基于市场上主流保险公司对雇主责任保险的定义，大部分规定的保险责任范围都是基于劳动关系所产生的保险责任范围。当雇员与雇主的劳动关系无法确认时，被保险人自然不具有保险利益，其作为雇主对雇员的赔付责任亦不复存在，保险人将以此理由拒赔。因此在雇主责任保险案件中对劳动关系的认定是保险人承担赔偿责任必不可少的条件。但与劳动纠纷不同的是，雇主责任保险案件审理中对劳动关系的确认仅是保险责任成立的诸多前置条件之一，因此在证据形式、证据种类等方面与劳动纠纷案件均有所不同。(三)保险人承担责任须以被保险人实际赔付为前提雇主责任保险的保险标的为被保险人对雇员所承担的民事责任，保险人的保险赔偿范围与具体金额均以被保险人承担的民事责任为基础。雇主责任保险的保险责任的承担须以被保险人实际赔付为前提，此为责任保险区别于其他财产保险最显著的特征。被保险人证明实际赔付时需出具相应支付凭证;若以现金方式支付的，可能需要与雇员本人核实情况。实践中，在发生工伤事故后，许多雇员会选择与单位终止劳动关系，导致对实际赔付的认定困难重重。若被保险人未进行实际赔付，即未向雇员承担其应尽的责任，被保险人不具有保险利益，保险人可直接拒赔。因此，在雇主责任保险的司法案件审理中，法官需要面对多重法律关系，除基础的雇主责任保险的保险合同关系外，还可能会涉及雇员与被保险人之间的劳动或劳务关系、第三者对雇员的人身侵权损害赔偿法律关系、雇员工伤保险法律关系等，上述法律关系中事实的认定有时还需要借助司法鉴定。由此，多重法律关系交织下的雇主责任保险案件往往审理难度较大，中小企业通过诉讼方式获取保险理赔也是困难重重。二、雇主责任保险司法案件审理中难点问题在统计样本中的 277 件案件中，结案方式方面，以判决方式结案的有 74 件，以调解方式结案的有 160 件，以裁定撤诉(包括按原告撤诉)方式结案的有 43 件，调解撤诉率为 7329%，可见在雇主责任保险的司法案件中调解撤诉率较高，被保险人与保险公司双方协商达成一致的意愿较为积极。而在判决方式结案的 74 件案件中，原告(即被保险人)胜诉案件为 62 件，原告胜诉率高达 8378%，在雇主责任保险的审判中，法院多能支持被保险人的合法诉求。当事人上诉案件为 11 件，上诉率占比1486%，服判息诉率高。调判后，保险人通常需承担保险责任，一般情况下均能主动按期足额履行支付义务，自动履行率高。在案件审理程序方面，约 7184%的案件适用简易程序(196 件)或小额诉讼程序(3 件)审结。案件平均审理天数约为 92 天(包括法定事由期间，下同)。其中 246 件案件在 6 个月内审结，占比888%;23 件在 6 个月 12 个月内审结，占比 830%;8 件在 12 个月以上审结，占比 290%。其中，结案方式为调解或撤诉的案件中，3399%的案件审理时间小于一个月，判决案件平均审理天数为16475天。然而平均审理天数短并不意味着此类纠纷案件的审理难度低，其重要原因之一是诉前调解程序的充分利用。除外地法院裁定移送管辖外的案件，绝大多数案件均经过诉前调解程序，将庭前证据交换、庭前调解、审计评估鉴定等程序前移，完成固定诉请、补充证据和法律释明的工作，大大缩短了平均审理天数，加快了案件流转进程，也在一定程度39保险职业学院学报(双月刊)2023 年第 1 期上降低了当事人诉讼成本、减轻讼累。事实上，雇主责任保险的司法审理中依然存在许多难点问题亟须研究。(一)起诉主体资格认定在 277 件案件中，257 件案件的原告为法人，20 件案件的原告是自然人。基于雇主责任保险被保险人为雇主的原因，原告绝大多数为雇主，极少数为雇员。原告为非雇主时主要为以下两种情形:一是原告为雇员或其继承人。雇主责任保险被保险人为雇主并非雇员，通常情况下雇员并非主张保险金适格的诉讼主体。只有在特定情形下，根据 中华人民共和国保险法 第六十五条第二款之规定，当被保险人怠于请求的，第三者(雇员)有权就其所获得赔偿部分直接向保险人请求赔偿，雇员可将保险人或保险人与被保险人列为共同被告2。此种情形下“被保险人怠于请求”须符合最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法 若干问题的解释(四)第十九条规定，即被保险人对第三者的赔偿责任确定后未履行，且时间点为雇员提起诉讼时，被保险人尚未向保险人提出直接向雇员赔偿保险金的请求，此时方可确认雇员的原告主体资格。由于雇员或其继承人并非保险合同当事人，举证责任的分配存在一定争议，多数观点认为应由保险人就被保险人不构成怠于请求情形承担举证责任。二是原告为雇主责任保险的保险权益受让人。被保险人雇主完成向雇员的赔付责任后，将保险金请求权以协议形式转让给了第三人，由其起诉保险公司。此种情形下，雇主责任保险的保险权益是否可被转让存在争议。有观点认为，雇主责任保险作为财产保险，其保险权益自然可被转让，不属于法律规定的禁止情形，因此该受让人的原告主体资格也应当被确认。相反观点认为，雇主责任保险中部分保险责任项目具有人身属性(例如残疾赔偿金)，该部分保险权益应当按人身保险合同的规定不得转让，因此该第三人不具有保险金请求权。根据 277 件案件中的判决结果，目前司法裁判更加倾向于第一种观点。(二)劳动关系的认定1投保前保险人对劳动关系的审核义务当保险人抗辩雇员与被保险人不存在劳动关系时，被保险人往往主张保险人在投保时未对雇主与雇员之间存在劳动关系尽到严格审核义务，保险人应当在签订保险合同时即要求被保险人提供劳动合同、社保记录等。实践中，保险条款中约定用以证明劳动关系的劳动合同应当在被保险人请求理赔时向保险人提供，并非订立合同的时候必须提供;投保人需对投保员工与被保险人是否构成劳动关系负责，保险人没有义务在签订合同时对该事实尽到完全严格审核的责任，否则可能过分加重保险人的审慎义务。2劳动关系的认定构成雇主责任的前提是雇主与雇员之间存在劳动关系。对劳动关系的认定，在司法实践中法官可通过合法真实有效的劳动合同、按月发放工资的银行流水、社保缴费记录、用人单位向劳动者发放的“工作证”“服务证”等能够证明身份的证件、考勤记录以及人社部门或劳动仲裁委员会出具的确认双方劳动关系的工伤认定书、仲裁裁决书等综合判断。若不