个体化阿托品治疗急性有机磷...酯酶、肌酸激酶水平的相关性_陈康杰.pdf

第 41 卷第 2 期2023 年 4 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.2Apr.2023200个体化阿托品治疗急性有机磷农药中毒的效果及血清髓过氧化物酶与胆碱酯酶、肌酸激酶水平的相关性陈康杰，陈粤明*，张丽平，苏耿，王畅（湛江中心人民医院急诊医学科，广东湛江 524037）摘要：目的观察个体化阿托品治疗急性有机磷农药中毒（AOPP）的效果及血清髓过氧化物酶（MPO）与胆碱酯酶（ChE）、肌酸激酶（CK）水平的相关性。方法84 例AOPP 患者随机分为个体化和足量阿托品组，比较两组疗效及血清MPO、ChE、CK、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、C 反应蛋白（CRP）的变化，分析MPO 与ChE、CK 的相关性。结果个体化组疗效优于足量组(P0.05)；治疗后两组血清MPO、ChE、CK、LDH、cTnI、CRP 较治疗前有明显改善(P0.01)，其中个体化组MPO、ChE、CK 改善更显著(P0.01)。MPO 与ChE 呈正相关(r=0.68,P0.05)，与CK 呈负相关(r=-0.11,P0.05)。结论个体化阿托品治疗AOPP 比足量阿托品治疗更具优势，MPO 可作为判定AOPP 恢复的指标之一。关键词：急性有机磷农药中毒；阿托品；髓过氧化物酶；胆碱酯酶中图分类号：R 595.4 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）02-0200-03Effect of individualized atropine on acute organophosphorus pesticide poisoning and correlation of serum myeloperoxidase with cholinesterase and creatine kinaseCHEN Kang-jie,CHEN Yue-ming*,ZHAGN Li-ping,SU Geng,WANG Chang(Department of Emergency Medicine,Zhanjiang Central People s Hospital,Zhanjiang 524037,China)Abstract:ObjectiveTo observe the effect of individualized atropine on acute organophosphorus pesticide poisoning(AOPP)and the correlation of serum myeloperoxidase(MPO)with cholinesterase(ChE)and creatine kinase(CK).MethodsEighty-four AOPP patients were randomly divided into individualized and sufficient atropine groups.Clinical efficacy and serum levels of MPO,ChE,CK,lactate dehydrogenase(LDH),cardiac troponin I(cTnI),and C-reactive protein(CRP)were compared between two groups.The correlation of MPO with ChE and CK was analyzed.ResultsClinical effect of individualized group was better than that of sufficient group(P0.05).Serum levels of MPO,ChE,CK,LDH,cTnI and CRP in two groups were ameliorated after treatment(P0.01),with the obvious improvement of MPO,ChE and CK in individualized group(P0.01).MPO was positively correlated with ChE(r=0.68,P0.05),but negatively with CK(r=-0.11,P0.05）。1.2方法 个体化使用阿托品方案：当患者出现M 样症状时，静脉推注阿托品 12 mg，当瞳孔不呈针尖样，皮肤干燥，肺部无啰音，心率 80100 次/时，继续观察病情，若再次出现M 样症状，再次静脉推注阿托品 12 mg，依次重复至不出现M 样症状。足量使用阿托品方案如下：（1）轻度中毒者首剂静脉推注阿托品 12 mg，12 h/次；阿托品化后静注阿托品 0.5 mg，46 h/次。（2）中度中毒者首剂静脉推注阿托品 24 mg，随后 30 min/次静脉推注阿托品 12 mg，阿托品化后继续静脉推注 0.5l mg，46 h/次。（3）重度中毒首剂静脉推注阿托品 510 mg，随后 25 mg，静脉推注，1030 min/次。阿托品化后继续静脉推注 0.51 mg，46 h/次。根据病情用 1 g 碘解磷定稀释后静脉滴注，每 8 h或每 12 h 使用。1.3检测指标 观察两组的疗效，临床症状缓解、胆碱酯酶恢复所需时间以及毒草碱样（M）、烟碱样（N）症状持续时间，通过静脉血检测MPO、胆碱酯酶（ChE）、心肌酶谱 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、C 反应蛋白（CRP）等指标。疗效评定标准：（1）治愈为血压、心率稳定，神志清醒，中毒症状消失；（2）有效为中毒症状基本消失，体温仍较高、面色苍白等表现；（3）无效为血压、心率异常，中毒症状较明显，或在进行治疗期间死亡。1.4统计学处理应用R 语言 3.61+RStudio1.2.1335 进行统计学分析，计量资料以均数 标准差表示，均行Kolmogorov-Smirnov 检验，呈正态分布的进行t 检验，非正态分布的进行秩和检验。有序分类资料采用秩和检验。相关性采用相关分析。以P0.05 为差异有统计学意义。2结果 2.1临床疗效个体化组疗效优于足量组（P0.05）。见表 1。表 1两组疗效的比较（例）组 别n治愈有效无效个体化组433481足量组4124161两组比较：Hc=3.874，P0.052.2临床症状缓解、胆碱酯酶恢复所需时间以及M、N 样症状持续时间个体化组患者的临床症状缓解、胆碱酯酶恢复所需时间以及M样症状持续时间均短于足量组（P0.05），见表 2。2.3MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平治疗后两组患者的MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平均较治疗前明显改善（P0.01），其中MPO、ChE、CK 等 3 个指标以个体化组的改善更显著（P0.05），见表 3。2.4组内MPO、ChE、CK 的相关性分析MPO 与ChE 呈正相关（r=0.68，P0.05），与CK 表 2两组临床症状缓解、胆碱酯酶恢复所需时间以及M、N 样症状持续时间的比较（x-s，min）组 别n症状缓解胆碱酯酶恢复所需M 样症状持续N 样症状持续个体化组43168.763.6a152.566.9a131.862.7a121.860.8足量组41203.572.9183.873.8164.973.8146.373.2与足量组比较：aP0.05 表 3两组患者治疗前后MPO、CRP、ChE 水平的比较（x-s）组 别MPO/（IU/mg）CRP/（mg/L）ChE/（U/L）CK/（U/L）LDH/（IU/L）cTnI/（g/L）个体化组（n=43）治疗前1.590.3938.99.1612.798.76 589.7934.72 932.6452.91.200.22治疗后2.990.56ab19.44.9a5 223.8498.3ab187.274.2ab149.249.1a0.220.06a足量组（n=41）治疗前1.560.3739.29.2599.697.36 605.311014.82 938.3424.41.230.24治疗后2.720.52a19.94.6a4 978.3458.2a224.183.6a147.339.8a0.210.05a与治疗前比较：aP0.01；治疗后与足量组比较：bP0.05广东医科大学学报2022023年 第41卷呈负相关（r=-0.11，P0.05）。3讨论有机磷化合物属于酸酯类，形态多为油状、有大蒜味、脂溶性很强，它可通过消化道、呼吸道、皮肤及黏膜等多种途径吸收入人体1。通过血液及淋巴系统与体内多种组织蛋白结合，快速分布于全身各组织器官，以肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾脏等2。有机磷酸酯进入人体后迅速结合胆碱酯酶，形成较稳定结构的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶正常的功能，使人体无法正常分解乙酰胆碱，导致大量的乙酰胆碱蓄 积3，引起包括交感和副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、少量交感神经节后纤维和运动神经过度兴奋的症状，以上神经纤维对应所分布的组织如心脏、平滑肌、腺体等将会出现连锁反应式的兴奋，因此出现毒草碱样和烟碱样症状。AOPP 是急诊科常见急性中毒症之一，该病发展迅速，容易致死，因此对急诊医师在病情判断与快速进行有效的诊治至关重要4。AOPP 的救治主要是洗胃，去除更多的毒物入体，洗胃的同时进行阿托品化（防止M 样作用、呼吸抑制等）以及复能药物的使用（碘解磷定）。AOPP 中毒后 2 h 内为已磷酸化的胆碱酯酶恢复活性的最佳时机，因此需要足量使用复能药物5。阿托品为临床常用的并有着一定局限性的抑毒药剂，其对乙酰胆碱具有明显调控作用，可直接作用中枢神经系统，可与副交感神经中的M 受体结合，从而抑制副交感神经。正确使用阿托品剂量可有效提高患者的临床抢救水平，也可避免患者出现阿托品中毒事件的发生。本研究对两组的疗效进行一个综合评估，由结果显示个体化组的疗效优于足量组，可能是个体化组阿托品治疗急性有机磷农药中毒的实施重点在于医师对于毒草碱样（M 样）症状的判断，另外足量阿托品治疗急性有机磷农药中毒则有可能过量使用阿托品，从而造成阿托品中毒。急性有机磷农药中毒的恢复以及预后均与患者的胆碱酯酶恢复所需要时间、症状缓解所需时间和M、N 样症状持续时间有关6。本研究进行了以上数据的统计分析显示：个体化阿托品组患者症状缓解时间、胆碱酯酶恢复所需要时间以及M 样症状持续时间均短于足量阿托品组，结果表明看出个体化阿托品治疗方案比足量阿托品治疗方案更有优势。研究表明，AOPP 中毒患者机体的炎性因子和氧化应激相关指标发生明显变化，同时利用阿托品提高胆碱酯酶改善氧化应激指标。本研究结果显示治疗后两组患者的 MPO、CRP、ChE、CK、LDH、cTnI 水平均较治疗前改善（P0.01），其中MPO、ChE、CK 等 3个指标以个体化组的改善更显著（P0.01），说明两种治疗方法都有一定的效果，复能药物的使用对MOP、ChE 及CK 有影响，以个体化组的方案优于足量组。有效预测AOPP 中毒患者的病情与预后，有利于指导临床治疗。MPO 是一个大小约 150 kD 二聚体的白细胞源性血红素辅基的糖蛋白，主要由髓系细胞合成，主要存在与中性粒细胞中的一种酶，参与中性粒细胞介导的炎症反应，可用于有机磷农药中毒病情严重程度的风险评估、疗效监测及预后7。在本研究中，治疗后个体化组的MPO 与ChE 水平明显高于治疗前与足量组，且在相关性分析中显示MPO 与ChE 呈正相关关系，与CK 呈负相关，这表明观察患者MPO 水平可能预测有机磷农药中毒病情的严重程度。综上所述，在临床上个体化阿托品治疗急性有机磷农药中毒比足量阿托品治疗更具优势，MPO 可作为判定有机磷农药中毒恢复的指标之一。参考文献:1 袁海军,袁梅,汤永红,等.急性有机磷农药中毒患者血清miR-214 表达水平及