高压氧综合治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的效果_缪靓靓.pdf

高压氧综合治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的效果缪靓靓杨斌刘克万作者单位:230031安徽合肥中国人民解放军联勤保障部队第 901 医院高压氧科(缪靓靓，刘克万)，第三派驻门诊部(杨斌)通信作者:杨斌，tutuyb313 sina cn 摘要 目的分析高压氧(HBO)综合治疗一氧化碳(CO)中毒迟发性脑病(DEACMP)的临床疗效。方法选取 2017 年1 月至 2022 年 2 月中国人民解放军联勤保障部队第 901 医院收治的 DEACMP 患者 60 例为研究对象，随机分为对照组、观察组，各30 例。对照组予以常规药物及高压氧治疗 28 d;观察组在对照组基础上，另加用益生菌治疗，治疗 28 d。采用简明精神状态检查量表(MMSE)和改良 Barthel 指数(MBI)对患者治疗前后进行评分，评价其疗效;同时观察两组患者治疗前后肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、C 反应蛋白(CP)水平差异。结果治疗后，观察组 MMSE 评分和 MBI 评分增高程度优于对照组(P 0 05);观察组CK 及 LDH 下降程度大于对照组(P 0 05);对照组的总有效率(66 67%)低于观察组(90 00%)，差异有统计学意义(P 0 05)。结论HBO 综合治疗 DEACMP 的效果较好。关键词 一氧化碳中毒迟发性脑病;高压氧;益生菌;综合治疗doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.017急性一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute CO poisoning，DEACMP)是指患者在 CO 中毒经有效治疗或未治疗后，神志转清，行为恢复到原有水平，在 2 60 d 的“假愈期”内又出现脑功能异常的一系列病变1，如以反应迟顿为主的认知障碍，以狂躁易怒为主的精神异常，以步态异常为主锥体外系损害症状等2。DEACMP发病机理尚不完全明确3，有一定比例致残率和病死率4。目前，对 DEACMP 常给予高压氧(hyperbaricoxygen，HBO)、糖皮质激素、扩血管、神经细胞营养药及对症支持等治疗，必要时加用抗帕金森病药物治疗，有一定疗效，但治愈率并不高5。因此，更有效治疗方法的探索，是当前改善 DEACMP 患者的关键。有研究显示，肠道菌群与精神类疾病，包括抑郁症、精神分裂症、自闭症、帕金森病、阿尔茨海默病等发病存在关联6 7，使用益生菌治疗可改善临床症状8。DEAC-MP 与上述疾病在发病机制或症状方面有相似之处6，9，因此本研究在 HBO 联合常规药物治疗的基础上，加用益生菌，取得了较好的临床疗效，现报道如下。1资料与方法1 1一般资料选择 2017 年 1 月至 2022 年 2 月中国人民解放军联勤保障部队第 901 医院收治的 DEAC-MP 患者 60 例为研究对象，随机数字表法分为对照组、观察组，各 30 例。对照组，女性 16 例，男性 14 例;年龄24 70 岁，平均(49 67 9 55)岁;清醒至再次发病时间 12 27 d，平均(18 73 3 42)d。观察组，女性15 例，男性 15 例;年龄 30 73 岁，平均(49 73 961)岁;清醒至再次发病时间10 25 d，平均(1877 345)d。两组患者年龄、性别及清醒至再次发病时间等差异均无统计学意义(P 0 05)，具可比性。诊断均符合DEACMP 相关诊断标准10，有明确的 CO 中毒史。所有入组者均排除相关治疗禁忌证，并经其本人或家属签字同意，本研究通过医院伦理委员会审查(批号:201712002)。1 2治疗方法高压氧治疗方法:采用多人空气加压高压氧舱治疗，升压 20 min 至压力为 0 22 0 25 MPa停止加压。吸氧 30 min 后间歇 10 min 再次吸氧30 min，减压 30 min 离舱。1 次/天，连续 28 d。常规药物治疗:脱水降颅内压、维护水电解质平衡、改善微循环及营养脑神经等治疗 20%甘露醇(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字 H11020861)125 mL，静滴，1 次/天;肌苷注射液(江苏鹏鹞药业有限公司，国药准字 H32023556)20 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，静滴，1 次/天;醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司，国药准字 Z32020563)20 mL+5%葡萄糖注射液 500 mL，静滴，1 次/天，连续 28 d。益生菌治疗:口服或胃管注入双歧杆菌四联活菌片(思连康，杭州远大生物制药有限公司，国药准字S20060010)，每次 1 5 g，3 次/天，连续 28 d。对照组给予高压氧及常规药物治疗，观察组在对照组的基础上加用益生菌治疗。523第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal1 3观察指标及疗效评价1 3 1症状指标治疗前后用简易精神状态评价量表(Mini Mental State Examination，MMSE)11 及改良Barthel 指数(Modified Barthel Index，MBI)12 进行评分，同时进行疗效评定 13，分为痊愈、好转及未愈，见表1。有效率=(痊愈+好转)例数/各组例数 100%。表 1治疗效果判定标准判定标准意识临床症状脑电图工作生活能力痊愈清醒消失基本正常恢复一定工作能力好转部分恢复部分运动障碍或轻度精神异常轻度或中度异常生活自理未愈未改善未改善重度异常未改善1 3 2血液学指标乳酸底物酶法检测血清乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)，胶乳比浊法检测血清 C 反应蛋白(C reactive protein，CP)，速率法检测血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)。1 4统计学方法用 SPSS 22 0 软件分析数据。计量资料符合正态分布以 x s 表示，两组间均数比较采用 t 检验;计数资料以频数和/或率表示，组间比较采用 2检验。以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1两组患者治疗前后 MMSE 评分、MBI 评分比较两组患者治疗前后 MMSE 评分、MBI 评分均进行正态性检验，符合正态性分布。两组患者治疗前 MMSE、MBI 评分差异无统计学意义(P 0 05)，观察组治疗前后 MMSE、MBI 评分差值均高于对照组治疗前后差值，差异有统计学意义(P 0 05)。见表 2。表 2两组患者治疗前后 MMSE、MBI 评分比较(x s，分)组别例数MMSE 评分MBI 评分治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值观察组3016 43 3 2826 47 2 5010 03 1 0729 10 5 9659 60 9 4630 50 3 69对照组3016 47 3 3124 87 2 328 40 1 4529 33 5 6554 13 8 8724 80 3 55t 值0 0474 9540 1536 100P 值0 9630 0010 8790 001注:MMSE 为简易精神状态评价量表，MBI 为改良 Barthel 指数。2 2两组患者疗效比较对 照 组 的 总 有 效 率(66 67%)低于观察组(90 00%)，差异有统计学意义(2=4 812，P=0 028)。见表 3。2 3两组患者治疗前后 CK、LDH 和 CP 比较两组患者治疗前 CK、LDH、CP 水平差异无统计学意义(P 0 05);观察组治疗前后 CK、LDH 差值高于对照组(P 0 05)。见表 4。表 3两组患者治疗后的临床疗效比较 例(%)组别例数痊愈好转未愈观察组3010(33 33)17(56 67)3(10 00)对照组307(23 33)13(43 33)10(33 33)表 4两组患者治疗前后 CK、LDH 和 CP 水平比较组别CK(U/L)LDH(U/L)CP(mg/L)治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值观察组219 38 68 45 152 87 53 4566 50 19 64365 42 71 03 286 91 64 3778 52 11 1011 09 3 276 93 3 044 16 0 80对照组220 35 70 64 185 56 57 3834 79 24 59369 76 70 59 327 18 67 8642 57 15 8111 15 3 467 28 3 113 87 1 55t 值0 0545 5190 23710 1930 0690 911P 值0 9570 0010 8130 0010 9540 366注:CK 为肌酸激酶，LDH 为乳酸脱氢酶，CP 为 C 反应蛋白。3讨论在 DEACMP 的治疗方法中，HBO 仍是目前指南推荐的主要方法，其原理是将患者置于高于环境 1 个大气压金属压力容器内吸入高浓度的医用氧气，提高患者血液中氧气的溶解量及氧分压，加速 CO 排出体外，改善组织细胞的缺氧情况14，改善患者认知水平15。但目前缺乏大规模随机对照试验支持，HBO 治疗的时间、频次和疗程尚未统一，缺乏具体的治疗指南16。因此，在单纯 HBO 治疗 DEACMP 效果尚不确定的情况下，其他治疗方法联合 HBO 治疗 DEACMP 成为研究的一个方向，部分研究取得了一定的效果17。肠道菌群与神经系统疾病密切相关。重度抑郁症患者肠道双歧杆菌和/或乳酸菌数量较低18，阿尔茨海默病患者肠道中双歧杆菌数量比正常人低19。肠道菌群与神经系统之间通过微生物 肠 脑轴相互作623缪靓靓等:高压氧综合治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的效果第 44 卷第 3 期2023 年 3 月用20，这也是中枢性神经功能障碍患者一般伴有功能性胃肠病21 的原因，因此干预微生物 肠 脑轴可能是治疗神经系统疾病的一种选择。已经证实益生菌在治疗神经系统疾病中的作用22，但益生菌治疗 DEAC-MP 的报道较少。但如前所述，DEACMP 主要表现为反应迟钝为主的认知障碍，以狂躁易怒为主的精神异常，以步态异常为主锥体外系损害症状，而上述三类症状与双歧杆菌之间的关系已有明确的研究报道23 25。因此本研究使用双歧杆菌四联活菌片辅助 HBO 治疗DEACMP，可以补充对中枢神经系统疾病有益的菌群，通过微生物 肠 脑轴作用于神经系统，促进神经递质和相关蛋白，如 氨基丁酸、血清素、谷氨酸和脑源性神经营养因子表达，调节神经兴奋 抑制平衡，改善情绪及认知功能、增强学习和记忆能力，达到改善神经症状效果26。另外，HBO 除了直接治疗效果，还能对同时使用的治疗药物起协同作用，延长后者作用时间 27，提高疗效。有研究 28 发现，HBO 可增加顺铂在脑胶质瘤模型大鼠脑组织中的分布，并延长其在脑瘤组织的半衰期。其具体机制可能为 HBO 能够通过改善局部组织缺氧微环境，有效增强药物在局部组织中的穿透能力，增加药物在局部组织的蓄积，提高病变组织对药物的敏感性 29。因此，本研究中，HBO 可能会通过增加神经递质及神经营养因子在病变部位的浓度和作用时间，提高综合治疗的效果。观察组不管是在治疗总有效率，还是MMSE 和 MBI 分值，均优于对照组(P 005)。CK 是主要位于骨骼肌、心肌和大脑中的细胞内酶30，可由 CO 诱导损伤器官产生31。LDH 是一种重要的厌氧代谢途径的酶，人类红细胞暴露于外源性CO 可中度抑制 LDH 活性32。CP 是一种常见的炎性蛋白33，可在人体组织缺氧、创伤和其他应激状态时升高。DEACMP 患者 CK、LDH、CP 水平显著增加，可用于 DEACMP 早期诊断和预后评估34 35。本研究对该 3 种可反映 DEACMP 严重程度的血液指标进行研究，发现观察组治疗后 CK 和 LDH 下降幅度明显大于对照组(P 0 05)，而 CP 下降幅度无明显差异。其原因可能为益生菌具有抑制白细胞介素 6、肿瘤坏死因子 等炎性因子的释放和活性，减轻神经细胞炎性反应36。同时可以调节脑组织中脑源性神经营