关于大兴青云店地区新型农村合作医疗制度的思考行政管理专业.doc

关于大兴青云店地区新型农村合作医疗制度的思考 目 录 内容摘要和关键词................................................Ⅰ 文献综述........................................................Ⅱ 一、新型农村合作医疗制度的重大意义及取得的......................1 （一）新农村合作医疗制度重大意义...................... .........1 （二）农民收入低 ，医疗保障差...................................1 二、青云店地区新型农村合作医疗制度的现状........................1 （一）政府引导，政策支撑........................................1 （二）新型农村合作医疗的参保机制................................2 （三）新型农村合作医疗的医疗报销流程............................2 （四）新型农村合作医疗的实践成效................................3 三、新型农村合作医疗制度实践中遇到的问题........................3 （一）自愿原则，筹资难度大... ..... ............................3 （二）二三级医院“先付制”，农民支付压力大......................3 （三）转院审批制度，易增加医患矛盾..............................3 (四)政策对慢性病补偿病种较少... ...............................4 （五）市外就医报销过程麻烦，特殊群体医疗负担重..................4 四、完善新型农村合作医疗制度的思考..............................4 （一）政府主导，强制参保........................................4 （二）理顺新农合报销体系，实时报销便民..........................5 （三）取消转院审批手续，适当降低门诊报销比例....................5 （四）开源节流，充实新农合医疗基金..............................5 （五）加强健康教育，倡导健康的生活方式..........................6 （六）加强机构监管，规范医疗服务行为 ..........................6 参考文献........................................................6 致谢............................................................7 [摘要]本文以北京市大兴青云店地区新型农村合作医疗制度为个案进行分析。首先说明了青云店地区新型农村合作医疗制度的必要性，分析了这一制度对广大农民医疗保障的重要作用；同时，本文对青云店地区新型农村合作医疗制度的现状进行了描述，阐释了这一制度参保机制，医疗流程和实践成效。最后，本文对当前青云店地区新型农村合作医疗制度在运行过程中存在的问题进行分析，并针对这些问题提出完善制度的解决办法。 完善的新型农村合作医疗制度是具有可持续发展性的制度，它对青云店地区农村地区医疗卫生和公共卫生事业的发展、农民身体素质和健康水平的提高、农民预防保健和疾病风险管理意识的增强等方面都应起到积极地促进作用。保证每个农民都具有公平参加新型农村合作医疗制度和公平利用医疗资源的权利，给农民以看的见的实惠。这是新农合的方向与思路，也是本论文研究的意义所在。 [关键词]大兴青云店地区 新型农村合作医疗制度 医疗保障 I 关于大兴青云店地区型农村合作医疗制度的思考 建立新型农村合作医疗制度，完善农村医疗保障体系是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域经济社会协调发展的重大举措；对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。2003年推行新型农村合作医疗制度工作在全国各地展开。此项工作在大兴青云店地区试点进展顺利，并积累了丰富的经验。青云店地区合作医疗这种组织制度结构不仅为其他地区正在进行的新型农村合作医疗试验提供经验借鉴，而且还对我国实现城乡一体化的医疗保障制度提供了若干经验启示。 一、新型农村合作医疗制度的重大意义及取得的成效 （一）新农村合作医疗制度重大意义 农民的健康状况是全面建设小康社会的一个关键要素。不改变大多数农民无法充分享受到医疗保障的现实，就无法保证农民能够得到基本的医疗服务，从而势必影响到全面建设小康社会的目标的实现。《1990年世界发展报告》指出：增加人力资本是减轻贫困的关键之一，要求增加医疗卫生、营养保健方面的投资，改善和提高人口的素质，为谋求经济发展奠定基础。可见，加大对农民健康保障的支持力度，使其有同等的就医机会、适宜的医疗保障水平，改善和提升农民的健康状况，是全面建设小康社会的必要条件。 目前，我国农村人口占全国人口的大多数，农民作为最大的医疗群体，农民的健康状况如何，决定着整个民族的健康水平和社会文明程度。但是，与城市居民医疗待遇差距明显，国家在农村公共卫生和医疗方面的投入还相对较少。新型农村合作医疗制度改变了过去的集体和个人的责任主体筹资模式，明确了政府的责任和作用。国家可通过转移支付制度，加大对农村公共卫生和医疗的投入，缩小城乡之间的差距。这有利于统筹城乡发展，有利于二元结构的一元化，从而促进城乡可持续和谐发展有调查资料显示，目前，疾病依然是造成农民贫困的主要原因之一。农村因病致贫、返贫的约占贫困户总数的30%—40%。农民收入水平偏低，难以承担日益高昂的医疗费用，农民收入低——患病——贫困——患病可能性仍然很大。实行新型农村合作医疗制度就是组织广大农民团结互助，共同抵御疾病风险，对患病农民给予一定比例的经济补偿，避免农民再度因病致贫。新型农村合作医疗制度的长期实行，将在一定程度上消除贫困的根源，使农民摆脱贫困的羁绊，逐步走上富裕之路。 （二）农民收入低 ，医疗保障差 改革开放以来，中国经济得到了较快发展。连年来粮食价格偏低等因素的影响，农民收入水平较城镇居民提高较慢。青云店地区2010年，农民家庭人均可支配收入13898元。物价的上涨，也带动了医疗费用的上涨。新型农村合作医疗制度实施前，去医院看个感冒配个药，一二百；住个院挂了点滴，就得上千元。这对于一个收入仅能维持一般消费支出的农民来说，很难有能力承担比较昂贵的医药费。 农民以地为生，没有城镇职工那样的医疗保险，看病全靠自费。由于没有医疗保障，患小病不能及时就医，一旦拖至大病、重病，无法支付大额医疗费用，导致因病致贫、因病返贫。 “小病拖，大病挨，挨不过了土里埋”这就是新型农村合作医疗制度实施前大部分农民的医疗意识。 建立新型农村合作医疗制度，是解决因病致贫、返贫的有效办法。它既保障了农民患大病可以住院治疗，又适当报销门诊医疗费，最终解决农民就医难的问题。这是稳定农村、关心农民、推动农业和农村经济全面发展的重要途径，是实现城乡统筹发展和解决“三农”问题的战略性举措。 为制定实际相适应的新型农村合作医疗工作方案，掌握了广大农民参加新型农村合作医疗的意愿、农民住院人数、住院费用、疾病类型等情况，根据调查结果，制定了《新型农村合作医疗实施细则(试行)》，并将基金划分为家庭账户、风险基金、体检基金和住院基金四部分。家庭账户，用于支付参合农民门诊医疗费用，实行独立核算、家庭共享、滚存使用、超支自理；住院基金用于参合农民住院费用的补偿，其补偿标准按定点医疗机构的级别分别设立，为积极推广中医药技术，凡在境内定点医疗机构所产生的中医中药费用补偿比例一律为50%，不设起付线。全年累计补偿额最高不超过10000元。住院门诊费用由定点医疗机构直接垫付。 　为规范定点医疗机构行为，加强合作医疗监督管理，他们大力推行“四合理”措施，切实规范定点医疗机构的服务行为。为了有效规范医疗机构的服务行为，该市卫生局制定了推行“四合理一救助”（即合理检查、合理诊断、合理用药、合理收费，对特困人群实施医疗救助）的措施，要求各定点医疗机构结合新型农村合作医疗用药目录和诊疗目录，制定本单位“四合理”方案，并组织实施。同时，新型农村合作医疗管理委员会办公室和卫生局与定点医疗机构签定了“新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书”，各定点医疗机构向社会作出了公开承诺，承诺本机构做到严格执行《新型农村合作医疗实施细则》，严格执行物价部门制定的收费标准，严格控制《四川省新型农村合作医疗用药目录（试行）》以外药品的使用，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，使用《四川省新型农村合作医疗用药目录（试行）》以外的药物必须经患者或其家属签字同意，否则费用由医疗机构自行承担。 为保证参合农民得到优质实惠的医疗服务和及时公正的补偿，参合农民在市内各定点医疗机构就诊实行“先交后补”的办法，定点医疗机构合作医疗补偿结算处负责对补偿的医药费用进行初审和落实补偿，所有住院患者只须凭合作医疗证、户口簿或身份证即可在出院时直接得到补偿。定点医疗机构每月底向市合作医疗服务中心申报一次费用补偿。 定点医疗机构严格执行公示制度，接受社会监督。定点医疗机构在公示栏公示收费标准、合作医疗用药目录、诊疗目录、服务承诺、每月合作医疗医药费用补偿情况。 定点医疗机构制定并落实奖惩制度。各定点医疗机构均制定了违反“四合理”和违反合作医疗管理规定的惩处办法，明确了医务人员、科室和补偿结算处各自的责任，并做到奖惩分明。 充分发挥新型农村合作医疗专家指导组的作用，搞好监督工作。为了加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，成立了合作医疗专家指导组，每月抽调5-7名专家对各定点医疗机构住院医药费用1000元以上的病例采用“双盲法”进行审查，审查其是否合理检查、合理用药、合理治疗，审查其诊疗过程中超目录范围用药是否经患者或家属同意；经审核，属合理的费用按时全额给付;对不合理的医药费用和超目录范围用药未经患者或家属同意的，当月扣减，扣减的费用由定点医疗机构承担。 不定期抽调专家到定点医疗机构进行现场监督，检查医务人员对诊疗规范、基本用药目录以及与合作医疗有关的规章制度执行情况；抽查处方、检查是否合理用药、是否有大处方行为；抽查病历，检查其实施检查、治疗、用药的情况；检查其超目录用药是否经患者或家属同意；定点医疗机构是否实行一日清单制等。 充分发挥市农村合作医疗服务中心的日常监督作用。该市农村合作医疗服务中心坚持每月对所有住院患者的相关资料进行逐一审查。审查内容包括，定点医疗机构申报补偿的各种资料凭据是否完整准确；审查是否按收费标准收费；审查医药费用补偿情况；审查是否有超用药目录和超诊断范围项目费用定点医疗机构给予了补偿；复查专家指导组提出的问题和意见。同时，深入医疗机构监督检查，检查医疗机构是否存在挂床住院；是否实行一日清单制；是否按月公示补偿情况；是否公示了合作医疗用药目录和诊疗目录；是否公示了收费标准。每月还公示各定点医疗机构的平均住院费用，住院天数及合作医疗的补偿情况。 充分发挥新型农村合作医疗监督管理委员会、农合办和卫生局的监督作用，新型农村合作医疗监督委员会每半年一次听取农合办和市农村合作医疗服务中心的工作汇报，并进行监督检查。每年责成审计局对合作医疗基金管理使用情况进行一次审计。新型农村合作医疗监督委员会对受理的各种投诉责成农合办、市