阿替普酶联合低分子肝素溶栓...高型急性心肌梗死的疗效观察_任耀飞.pdf

阿替普酶联合低分子肝素溶栓治疗老年 ST 段抬高型急性心肌梗死的疗效观察任耀飞内蒙古乌海市人民医院(内蒙古 乌海 016010)摘要目的:观察探讨阿替普酶(rtPA)联合低分子肝素治疗老年 ST 段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的临床疗效，总结治疗经验。方法:选择本院 2020 年 11 月至 2022 年 11 月间收治的 84 例老年 STEMI 患者，按随机数字表抽取法，分为观察组(rtPA 组)和对照组(尿激酶组)，各 42 例，观察比较两组治疗前后血清 VEGF、GDF15，心肌损伤标志物，心功能及凝血功能指标变化，并观察比较治疗后血管再通率及并发症发生率。结果:观察组治疗后 VEGF、LVEF、各项凝血功能指标比治疗前明显提高，且高于对照组;GDF15、各项心肌损伤标志物、LVESd、LVEDd、LVMI 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005);观察组治疗后血管再通率为 881%，显著高于对照组治疗后血管再通率的 690%(x2=453，P=0033);观察组并发症发生率为 24%;显著低于对照组并发症发生率的 143%(x2=390，P=0048)。结论:rtPA 联合低分子肝素治疗老年 STEMI 的疗效确切，优于尿激酶溶栓效果，有效促血管再通，减少心肌损伤，改善心功能，并发症少，安全可靠，值得临床合理推广。关键词:阿替普酶;低分子肝素;STEMI;心功能;并发症中图分类号:5422+2文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0362304DOI:1014035/jcnkihljyy202303039STEMI 是心内科的急危重症，多因冠状动脉(下文简称冠脉)发生严重狭窄或急性闭塞，引起心肌缺血性坏死，表现出心电图 ST 段抬高、心肌标志物异常升高、胸痛、急性循环障碍等1。当发生 STEMI 时，由于短时间内心肌会出现缺血、缺氧性坏死，代谢产物堆积引起机体氧化应激反应等，导致心功能受损、恶性心律失常，尤其是老年患者，往往合并有糖尿病、高血压、冠心病、动脉粥样硬化等基础疾病，病情会更凶险，病死率较高2。针对老年 STEMI，需采用起效快、安全性高的溶栓药物，阿替普酶(rtPA)是第二代新型溶栓药，可高效溶栓、抗血小板聚集、阻碍血栓形成，且溶栓后并发症少3。本研究通过观察探讨 rtPA 联合低分子肝素治疗老年 STEMI 的临床疗效，总结治疗经验如下。1资料与方法11一般资料选择本院 2020 年 11 月至 2022 年 11 月间收治的 84 例老年 STEMI 患者，按随机数字表抽取法，分为 2 组，各 42 例，对照组男性 29 例，女性 13 例，年龄在 65 78 岁，平均(7263531)岁，体质量在 5889kg，平均(6569278)kg，发病至入院时间为 155h，平均(429053)h，梗死位置为前壁 14 例，下壁 13 例，侧壁 9 例，正后壁 6 例;观察组男性28 例，女性 14 例，年龄在 66 79 岁，平均(7273542)岁，体质量在 5688kg，平均(6603269)kg，发病至入院时间为 1555h，平均(432051)h，梗死位置为前壁 15 例，下壁 12 例，侧壁 10 例，正后壁 5 例;两组病例的临床资料比较无统计学差异(P005)，有可比性。12诊断标准参照 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4，符合心电图检查可见肢体导联01mV，相邻导联 ST 段抬高2 个，心肌损伤标志物异常升高。13纳入与排除纳入标准:发病至入院时间6h;无溶栓药物禁忌证;年龄65 岁;因心肌缺血持续胸痛30min;符合WHO 诊断标准;均自愿签署 知情同意书。排除标准:经降压治疗后血压仍170/110mmHg 者;合并脑出血者;高度怀疑主动脉夹层者;近半年内曾有急性脑出血、脑梗死病史;存在心源性休克，经血管升压素或扩容治疗后仍效果不佳者;同样梗死位置的二次STEMI 者;存在活动性出血者;合并恶性肿瘤者。14治疗方法两组患者皆常规开放静脉通路，给予常规抗感染、纠正酸碱失衡、吸氧、纠正心源性休克、纠正水电解质紊乱、抗血小板聚集、扩血管等治疗。对照组给予在 3min 内静推 20mg 注射用重组人尿激酶原(hProUK，上海天士力药业有限公司，批准文号:国药准字 S20110003)，然后给予 30mg 注射用尿激酶(武汉人福药业有限责任公司，批准文号:国药准字 H42021792)静脉滴326黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023注，在 90min 内滴完;6h 后，再给予皮下注射 5000U 的低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号:国药准字 H20060190，规格 10mL 5000AXa 单位)，每12h 注射 1 次，持续治疗 57 天。观察组首先给予静推 15mg 的注射用阿替普酶(rtPA，德国 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH CoKG，注册证号:S20160054，规格:20mg)，然后给予 50mg 注射用 rtPA 静脉滴注，在 30min 内滴完，然后再给予 35mg 注射用 rtPA，持续静脉滴注 60min;溶栓后给予低分子肝素钙注射液治疗，用法用量同对照组，持续治疗 57 天。15观察指标(1)实验室检查:治疗前和治疗 7 天后，采集患者清晨空腹肘静脉血 10mL，离心分离出血清液，进行相关实验室检测。采用免疫化学发光分析仪(雅培 is2000 型)和上海蓝基的试剂盒，以酶联免疫吸附试验(ELISA 法)，检测血清中VEGF、GDF15;采用全自动生化分析仪(OLYMPUS AU640型)，对心肌损伤标志物进行检测;心肌肌钙蛋白 I(cTnI)试剂盒由贝克曼库尔特提供，肌酸激酶同工酶(CKMB)试剂盒由上海荣盛生物药业提供，肌酸激酶(CK)试剂盒由日本奥利巴斯提供;采用全自动血凝分析仪(STAGO Compact型)，对凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)进行检测。均实行严格实验室质控，并按试剂盒上说明书规范操作。(2)心功能指标:治疗前和治疗 7 天后，采用心脏彩色多普勒超声诊断仪(philips EPIQ7 型)，对左心室舒张末内径(LVEDd)、左心室收缩末内径(LVESd)、左心室治疗指数(LVMI)、左室射血分数(LVEF)进行检测。(3)血管再通:分别记录溶栓治疗90min 后的血管再通率，再通率=罪犯血管再通例数/总病例数100%，经超声冠脉造影进行血管再通的判断。(4)并发症情况:记录溶栓治疗后并发梗死后心绞痛、心源性休克、心包积液、室壁瘤、严重心律失常等发生率。16统计学方法应用 SPSS230 软件对本试验数据统计学分析，实验室指标、超声检查结果等计量资料，以(xs)表示，符合正态分布，比较用 t 检验;再通率、并发症率等计数资料，以(%)表示，比较用卡方检验，P005 为有统计学意义。2结果由表 1 可见，观察组治疗后 VEGF 比治疗前明显提高，且高于对照组;GDF15 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 1两组治疗前后血清 VEGF、GDF15 的表达比较(xs)组别VEGF(g/L)治疗前治疗后tPGDF15(g/L)治疗前治疗后tP观察组(n=42)76132614994929083872000029911612105789250000对照组(n=42)75962561874625432065004230111019508649200000t0030201800814648P0976004709360000由表 2 可见，观察组治疗后各项心肌损伤标志物比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 2两组治疗前后心肌损伤标志物比较(xs)组别时间cTnI(ng/L)CKMB(U/L)CK(U/L)观察组(n=42)治疗前2250672773811184795017556治疗后04000612178619182347279对照组(n=42)治疗前2200582774611294834617615治疗后062008144699133713810518t/P 观察组内值17823/000078910/000010133/0000t/P 对照组内值17489/000059261/00003540/0001t/P 治疗后组间值14258/000013460/00009580/0000由表 3 可见，观察组治疗后 LVEF 比治疗前明显升高，且高于对照组;LVESd、LVEDd、LVMI 比治疗前明显降低，且低于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 3两组治疗前后心功能变化(xs)组别时间LVEF(%)LVESd(mm)LVEDd(mm)LVMI(g/m2)观察组(n=42)治疗前430287636245485586829137641135治疗后512692730054344791758130511096对照组(n=42)治疗前429877836275505584638137661058治疗后47207393253531512654713519982t/P 观察组内值4187/00005739/00004587/00002929/0004t/P 对照组内值2549/00133170/00023469/00011109/0271t/P 治疗后组间值2219/00292344/00222289/00252061/0043426黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023由表 4 可见，观察组治疗后各项凝血功能指标比治疗前明显升高，且高于对照组;组内及组间比较均有统计学意义(P005)。表 4两组治疗前后凝血功能指标变化(xs，s)组别时间PTTTAPTT观察组(n=42)治疗前110917120682082056298治疗后151615727162282744223对照组(n=42)治疗前110616220662062055305治疗后129915123832262346253t/P 观察组内值11362/000013607/000011979/0000t/P 对照组内值5648/00006718/00004759/0000t/P 治疗后组间值6456/00006722/00007648/0000观察组治疗后血管再通率为 881%(37/42)，显著高于对照组治疗后血管再通率的 690%(29/42)，x2=453，P=0033005，具有统计学意义。观察组治疗后并发梗死后心绞痛 1 例，发生率为 24%(1/42);对照组治疗后并发梗死后心绞痛 1 例，心源性休克1 例，心包积液 1 例，室壁瘤 1 例，严重心律失常 2 例，发生率为 143%(6/42)，观察组并发症发生率显著低于对照组(x2=390，P=0048005)，具有统计学意义。3讨论STEMI 是心内科的急危重症，因冠脉粥样斑块发生破裂，血小板和红细胞迅速积聚形成血栓，引起冠脉狭窄、闭塞，血流受阻，继发急性心肌缺血、缺氧坏死，心功能失常，严重者可致心源性休克，甚至死亡5。STEMI 患者以中老年居多，老年患者由于多合并多种基础疾病，发生 STEMI 时，风险性更高，救治难度增大。临床实践显示6，发生 STEMI 尽早实现冠脉复通，可最大限度地挽救心肌坏死。急诊经皮冠脉介入术(PCI)是迅速复通冠脉的有效方式，但此术目前大多数基层医院尚未开展，还有部分患者不满足 PCI 条件，因此，寻求高效和安全性好的溶栓治疗方式，一直是临床关注的课题。本研究统计结果显示，观察组治疗后血管再通率显著高于对照组;并发症发生率显著低于对照组，提示 rtPA 在溶栓效果和安全性方面，均较尿激酶更理想。尿激酶是常用的酶类溶栓药物，