2023年医院特殊科室管理制度.docx

医院特殊科室管理制度 （一）手术室护理管理制度 1.查对制度 1.1患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊 断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位〞确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位〞再次确实认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带〞及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停〞程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位〞最后的核对确认之后，方可切皮手术。 1.2手术物品查对制度与流程 1.2.1清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 1.2.2清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 1.2.3手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。 1.2.4关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。 1.2.5向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。 1.2.6严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。 1.2.7进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。 1.2.8手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。 1.2.9有显影标记的纱布不得覆盖伤口。 2.消毒隔离制度 2.1手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原那么，保持室内肃静和整洁。 2.2手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。 2.3进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。 外出必须更换外出衣和外出用鞋。 2.4手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。 2.5感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。 2.6严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。 2.7一切清洁工作均应湿式清扫。各手术间物体外表及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体外表和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。 2.8高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做bd试验，符合要求前方可进行全日消毒工作，并做记录。 2.9所有高压灭菌物品均用3m指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。 2.2023手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响： 2.2023.1棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天； 2.2023.2其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。 （二）供应室护理管理制度 1.工作制度 1.1工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 1.2工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 1.3严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污〞到“净〞的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 1.4回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 1.5每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 1.6严格执行工作人员手的消毒。 1.7每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 1.8对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准前方可投入临床使用。 1.9每日认真清点急救物品和检查基数物品储藏量，做到供应及时。 1.2023定期检查各种仪器设备，确保使用平安。 1.11按时做到下收下送，效劳主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。 2.消毒隔离制度 2.1严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污〞到“净〞的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 2.2工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。 2.3供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。 2.4回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 2.5凡有脓血的器械物品须由科室清洗前方可与供应室交换。 2.6凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。 2.7消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。 2.8对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做b-d试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢〞监测灭菌器效果，结果存档。 2.9严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 2.2023严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。 2.11每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 2.12工作人员必须掌握正确地“手卫生〞制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。 （三）.血液透析室护理管理制度 1.工作制度 1.1在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。 严格执行各项规章制度和操作常规。 1.2血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者效劳热心、观察病情细心、处理问题耐心。 1.3进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。 1.4注意观察患者透析时状况，及时处理问题。 1.5保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 1.6定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。 1.7治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 1.8备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。 1.9原那么上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染时机。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 1.2023工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌。 2.消毒隔离制度 2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原那么。 2.2任何人进入透析间应更衣、换鞋。 2.3严格划分清洁区、污染区。 2.4各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。 2.5设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。 2.6血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。 2.7血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式清扫，地面及物体外表每日擦拭2次。 2.8血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 2.9每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。 2.2023工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。 （四）.急诊科/室护理管理制度 1.工作制度 1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用首都医务人员行为标准要求自己。 1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止过失发生。 1.3急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项根底护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。 1.4不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。 1.5仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。 1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的效劳；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。 2.急诊分诊工作制度 2.1热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。 2.2呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回 者要做记录。 2.3遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。 2.4对需送抢救室的患者， 通知抢救室，必要时护送患者。 2.5配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。 3.抢救室工作制度 3.1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。 3.2一切抢救药品、物品、