骨密度联合脊柱骨折评估在中老年风湿病患者中的临床价值_赵文娟.pdf

29 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3骨密度联合脊柱骨折评估在中老年风湿病患者中的临床价值赵文娟，李青，赵剑波，包冬梅，王永福【摘要】目的：探讨骨密度联合脊柱骨折评估在风湿病患者骨质疏松症、重度骨质疏松症、骨质疏松性骨折诊断和治疗中的临床价值。方法：回顾性分析 2017 年 12 月至 2019 年 3 月在包头医学院第一附属医院诊断为风湿病的绝经后女性或年龄 50 岁的男性患者 388 例，所有患者均以双能 X 线吸收检测法（DXA）检测骨密度和脊柱骨折评估。结果：骨密度正常（T -1.0）患者 136 例（35.05%），低骨量（-2.5 T -2.5 相比，脊柱骨折率显著升高，差异有统计学意义（2 45.346，P 0.001）。脊柱骨折评估加骨密度加临床脆性骨折史可确诊骨质疏松症 174 例（44.85%）、重度骨质疏松症 65 例（16.75%），与单纯骨密度诊断法相比，骨质疏松症诊断率提高 11.60%（P 0.001）；与传统骨密度联合临床脆性骨折史诊断法相比，骨质疏松症诊断率提高 7.22%（P 0.001），重度骨质疏松症诊断率提高 12.11%（P -2.0 的患者无法诊断 OP，不能及时得到治疗。椎体骨折后第 2 年发生新的椎体骨折概率为 19.21%，其风险是前一年未发生椎体骨折患者的5倍2。椎体骨折导致死亡率和致残率升高，降低 OP 患者生活质量，加重医疗负担。风湿病是导致继发性 OP 的主要疾病之一，此类患者较健康人群更易出现骨量流失，脊柱骨折风险高。DXA脊柱骨折评估技术专为检测椎体骨折而设计，可发现隐秘脆性骨折。目前，国内无 DXA 脊柱骨折评估大样本临床病例研究。本研究回顾性分析风湿病患者 DXA 骨密度、脊柱骨折评估，评价其在真实世界中对中老年风湿病患者 OP、重度 OP、骨质疏松性骨折诊断和治疗的临床价值。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性分析 2017 年 12 月至 2019 年3 月在包头医学院第一附属医院诊断为风湿病的绝经后女性或年龄 50 岁男性住院患者共 388 例，所有患者住院期间均接受 DXA 骨密度检测和 DXA脊柱骨折评估，由病历获得患者一般资料。排除甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、创伤性骨折、由转移性肿瘤或肺结核等引起的急性胸腰椎剧痛、脊柱畸形、骨髓炎、胸椎 DXA 图像不清晰等患者。本研究通过包头医学院第一附属医院医学伦理委员会审批。1.2 骨密度测定采用法国 MEDILINK 生产的基金项目：内蒙古自治区自然科学基金项目（2019LH08043）作者单位：包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010通信作者：王永福 内蒙古自治区包头市昆都仑区林荫路 41 号， 临床报道 30风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3OSTEO 系列全身双能 X 线骨密度检测仪，检测L1 4、左髋关节骨密度。2017 年原发性 OP 诊疗指南推荐：绝经后女性、50 岁以上男性骨密度 T -2.5 可诊断 OP；如髋部或椎体发生脆性骨折可不依赖于骨密度测定临床上即可诊断 OP，而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折即使骨密度测定显示低骨量，也可诊断 OP。T -1.0 为正常骨密度，-2.5 T -1.0 为低骨量。T -2.5 加至少一项骨折可诊断为重度 OP3。1.3 脊柱骨折评估利用 DXA 骨密度检测仪获得右侧脊柱侧位图像，此后分别由 2 位获得国际临床密度测量学会认证的骨密度测量师评估 T4 L4脊柱骨折情况。本研究采用 Genant 目视半定量判定法联合定量法评估脊柱骨折。6 点法确定椎体形态，利用软件测量椎体高度。椎体高度降低25%40%为椎体压缩性骨折 2 级，降低超过40%为 3 级。本研究中脊柱侧位图像中 Genant 2级或以上椎体变形定义为椎体骨折。椎体高度降低1 级（20%25%）认为是可疑椎体骨折，不纳入椎体骨折统计。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以表示，采用 t 检验；计数资料以百分率表示，采用 2检验，配对 2检验用以诊断性检验。以 P 3 个月患者225 例（57.99%），35 例患者经 X 线、CT、磁共振证实或患者主诉存在临床脆性骨折史。其中脊柱骨折 24 例，非脊柱骨折 13 例，2 例患者同时存在脊柱骨折和非脊柱骨折，非脊柱骨折主要为髋关节、肱骨近端、桡骨远端骨折。2.2 骨密度测定结果L1 4椎体骨密度分别为（0.770.17）g（cm2）-1、（0.830.17）g（cm2）-1、（0.890.18）g（cm2）-1、（0.940.19）g（cm2）-1。OP 患者 129 例，骨密度正常患者 136 例，低骨量患 者 123 例。RA 亚 组 中 OP 85 例（33.20%）、低骨量 84 例（32.81%）、骨密度正常患者 87 例（33.98%）。2.3 脊柱骨折评估结果DXA 脊柱骨折评估发现 101 例患者共 177 个椎体存在骨折，Genant 2级骨折椎体 104 个，Genant 3 级骨折椎体 73 个。62 例（61.39%）患者为单一脊柱骨折，39 例患者多发脊柱骨折。脊柱骨折发生频率高的椎体依次为L1、T12、L2、T11，以及 T7椎体。见表 1。L1椎体骨折发生率为 23.16%，位居首位。2.4 脊柱骨折与骨密度的相关性101 例脊柱骨折患者中 26 例在骨密度检测前存在临床脆性骨折史，75 例为新发现的骨折。129 例 OP 患者中骨折61 例，其中 31 例为 3 级骨折，30 例为 2 级骨折。259 例骨密度 T -2.5 患者中骨折 40 例，20 例为3 级骨折，20 例为 2 级骨折。28 例 T -2.5 患者存在脊柱骨折且无临床脆性骨折史。T -2.5 与T -2.5 组相比，脊柱骨折率显著升高，差异有统计学意义（2 45.346，P 0.001）。见表 2。2.5 脊柱骨折评估对 OP、重度 OP 诊断及治疗的影响仅依据骨密度检测确诊 OP 129 例（33.25%），低骨量 123 例（31.70%），骨量正常 136 例（35.05%）。骨密度联合临床脆性骨折病史诊断OP 146例（37.63%），非OP 242例（62.37%），重度 OP 18 例（4.64%）。脊柱骨折评估加骨密度 加临床脆性骨折史确诊 OP 174 例（44.85%），重度 OP 65 例（16.75%），与单纯骨密度诊断法相比，OP 诊断率提高 11.60%（44.85%&33.25%，P 0.001）；与传统骨密度联合临床脆性骨折史诊断法相比，OP 诊断率提高 7.22%（44.85%&37.63%，P 0.001），重度 OP 诊断率提高 12.11%（16.75%&4.64%，P -2.5 且无临床脆性骨折史患者得到早期及时抗骨质疏松治疗。31 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.33 讨论本研究提示，风湿病患者骨密度检测 OP、低 骨 量 占 比 33.25%、31.79%，RA 亚 组 中 为33.20%、32.81%。中国一项研究显示，绝经后女性或年龄 50 岁男性风湿病患者骨量异常占比 87.21%，其 中 RA 合 并 OP 占 比 62.12%，骨量异常占比 96.22%4，较笔者研究发病率高。SANG 等5研究 479 例 RA 患者，依据骨密度确诊 OP 160 例，占比 33.40%，与笔者研究结果相近。MAGHRAOUI 等6研究发现，RA 合并 OP患病率为 29.24%，较笔者略低。目前，因不同研究目标人群、年龄、性别、研究类型等，风湿病合并 OP 患病率差异很大。RA 合并 OP 患病率为21.20%62.14%4-7，系统性硬化症合并 OP 的患病率为 30%51.10%4,8，系统性红斑狼疮合并 OP 的患病率为 16%56%4,9。然而，国内外关于风湿病合并脊柱骨折患病率仍不统一，DXA 脊柱骨折评估研究较少。荟萃分析发现，RA患者脊柱骨折风险是健康人群的 1.5 2 倍10，不同年龄性别的研究人群、骨折评估方法（X线、CT、磁共振、定量 CT、DXA 脊柱骨折评估）和不同研究类型，脊柱骨折的患病率在 8%50%10-12。一项纳入 172 例 RA 患者的研究提示，脊柱骨折评估脊柱骨折患病率为 16.32%11。德国一项脊柱骨折评估研究发现，RA 脊柱骨折患病率为 26.34%12，与本研究的 26.00%相近。笔者研究提示，RA 患者脊柱骨折最常见部位为 L1、T12、L2、T11，以及 T7椎体，L1占比 23.16%，位居首位。法国一项研究也证实，RA 患者脊柱骨折多好发于下胸椎和胸腰椎相接处13。本研究证实，脊柱骨折评估联合骨密度检测可显著提高风湿病患者 OP、重度 OP、骨质疏松性骨折的诊断。脊柱骨折评估发现，101 例脊柱骨折患者中仅 26 例在骨密度检测前存在临床脆性骨折史，74.25%为新发现的骨折患者。与传统的骨密度联合临床脆性骨折史诊断法相比，脊柱骨折评估联合骨密度和临床脆性骨折史可使 OP 诊断率提高 7.22%，重度 OP 诊断率提高 12.11%。GHOZLANI 等11利用脊柱骨折评估 RA 患者后OP 诊断率由 44.24%上升至 54.14%，诊断率提高9.90%。笔者研究发现，脊柱骨折率与骨密度减低显著相关。T -2.5 患者脊柱骨折评估脊柱骨折率为 47.29%，而 T -2.5 发病率仅为 15.44%。国外一篇系统性红斑狼疮荟萃分析提示，694 例患者中 189 例存在脊柱骨折，合并脊柱骨折的系统性红斑狼疮患者骨密度更低14。椎体脆性骨折是骨强度降低的标志，也是新的椎体和非椎体骨折的预测因子。椎体骨折的数量和严重程度与未来骨折风险呈正相关1。本研究发现，38.61%的骨折患者出现多发脊柱骨折，T -2.5 患者中 7.21%存在脊柱骨折且无临床脆性骨折史，脊柱骨折评估及早发现隐秘脊柱骨折尤为重要，不仅可以提高 OP 诊断率，还可增强风湿科临床医生对患者 OP 疾病全貌的了解，为抗骨质疏松治疗方案提供更有力证据，更易劝服患者接受治疗，提高 OP 患者依从性，减少及预防再次骨折。表 2 脊柱骨折与骨密度的相关性分析 例（%）脊柱骨折T -2.5T -2.5合计2值P 值无219（84.56）68（52.71）287（73.97）45.346 0.001无临床脆性骨折史214（97.72）64（94.12）278（96.86）有临床脆性骨折史 5（2.28）4（5.88）9（3.16）有 40（15.44）61（47.29）101（26.03）无临床脆性骨折史 28（70.00）47（77.05）75（74.26）有临床脆性骨折史 12（30.00）14（22.95）26（25.74）合计259（66.75）129（33.25）388（100.00）表 1 脊柱骨折评估发现的椎体T4L4骨折分布情况 （个）Genant 分级T4 T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4合计Genant 2 级骨折01 5 6434 7192412 811104Genant 3 级骨折00 5 7535 61217 8 4 1 73合计01101396913314120121217732风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3也有研究发现，骨密度与脊柱骨折无显著相关性13。除了骨密度检测受骨质增生、腹部血