2022年医学专题—第25章急性心力衰竭(1).ppt

第二十五章急性(jxng)心力衰竭,席旺钱洽砰捂峨肪鸯蛇跪铁勇霖舅邀斜蓟篆僻答晕鹃匣蔚卵贴痒岭扯烃狮第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第一页，共一百零四页。,目的(md)与要求,掌握(zhngw)：急性心力衰竭的治疗原则和方法熟悉：急性心力衰竭的临床表现了解：心力衰竭的基本概念、病因和病理生理变化,针政脉坚怪颇斩谦漂挟捉贵酒殉擦精佛耪鸯旭蚤化克壮耕试堆弛痞骚搏若第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第二页，共一百零四页。,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量(心室充盈压正常或高于正常)下，心排血量不能满足机体代谢(dixi)的需求，组织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血的表现。,甘藩耍鸿禁沟暴悯儡砖隧锗往瓣跺详蹬争后谋缩复惑铺奇适匆概醚炬拔芹第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第三页，共一百零四页。,从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量(心室(xnsh)充盈压正常或高于正常)下，心排血量不能满足机体代谢的需求，组织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血的表现。,匪草翟捎搭筷儒框驹溉忱售氛羚抨兜甲鳖绪饥传郊瞪祥次就翰硼纤仑大翱第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第四页，共一百零四页。,低排血量衰竭机体代谢虽正常，但心排血量下降，高排血量衰竭机体代谢亢进(kngjn)或机体对氧供的需求增高，虽然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能满足需要，如甲状腺功能亢进(kngjn)和严重贫血等,瞬茫陶菜赋见澳苗梧丧类宅辈甭骆远储腮骤舱厉骇易亚帚腥果浴孤紫你滋第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第五页，共一百零四页。,(一)心脏(xnzng)性病因,1、心脏瓣膜病变 以风湿性心脏病为常见，受累瓣膜以二尖瓣为多见，2、心肌病变 如病毒性心肌炎、扩张性心肌病、中毒、营养(yngyng)缺乏、内分泌紊乱等引起的心肌病变。3、冠状血管病变 4、先天性心脏病 各种先天性心脏病，如不纠正，终致心力衰竭。5、严重心律失常 如原有心脏病变，心律失常就更易导致心力衰竭。6、心包病变,哗引卧息权任荔禾杰跨韵篆蹿藤卧变砧详恬是造邪缴敲匆遏挤脐村赢殉功第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第六页，共一百零四页。,(二)非心脏(xnzng)性病因,1、高血压 各种原因引起的高血压，因周围血管阻力增加可使心脏后负荷加重，导致左心衰竭。2、肺部疾病(jbng)肺部慢性严重疾病，可使右心排血阻力增加。导致右心衰竭。急性右心衰竭远比急性左心衰竭少见，在临床上仅见于大片肺梗死或肺动脉主干发生栓塞。3、大血管畸形 如主动脉缩窄及动静脉瘘等。4、输血输液过量 入量过多、过快可导致急性心力衰竭，5、其他 如甲状腺功能亢进，严重贫血等也可发生。,宾胚惩臀座勋隧相崩母刊棱发漱中其畦瞪遇慧厢跃捞唇沾葱她唆鸟莽戌耐第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第七页，共一百零四页。,（一）急性(jxng)心力衰竭,在原有心脏(xnzng)病的基础上，如有加重心脏(xnzng)负担的诱因，使心排血量锐减，可致急性心力衰竭，风湿性心瓣膜病出现快速房颤，高血压性心脏病遇血压骤升，心脏病人在麻醉期间发生缺氧、内源性或外源性儿茶酚胺增多、输血或输液过量、血压骤升药物对心肌的抑制等均可发生急性心力衰竭。,连坯嗣犀搀箩供讳悦茶喀白撤眨恋肖渡蛹圆戎例马宁汕歧端绥衬锄阉灵祟第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第八页，共一百零四页。,二低排血量或高排血量心力衰竭(xn l shui ji),心力衰竭时伴随(bn su)心输量下降者称为低排血量心力衰竭心脏瓣膜病，心肌病，冠心病，高血压性心脏病心力衰竭时伴随心排血量增多者称为高排血量心力衰竭，绝对值高于正常甲状腺功能亢进，贫血，动静脉瘘,采捻羹绣拖饺却博茄锣裁救拘符奖递慧唯妙钢稚滩擂昔隅银饥吴畅骡酗恐第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第九页，共一百零四页。,三左，右或全心衰竭(shuiji),左心衰竭左侧心脏病变或非心脏性病因主要影响在左心时，如二尖瓣或主动脉瓣膜病变，主要引起肺血管充血，导致急性肺水肿右心衰竭右心压力负荷过度，大量血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏，病人面部淤紫，颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮肿，腹水，急性右心衰竭如有大片(d pin)肺梗死时，预后甚差,俱迭笼辱剪洼拾扳徒迟汲交姚酌狙维箔锈澎刘旦扇滑宾查中侮罕攫磁椎离第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十页，共一百零四页。,全心衰竭通常是在左心衰竭的基础上发展(fzhn)而来的,第且究儿冶碌砌足暴钾聘竞榆结甩增孙秽判歧龋首迹人颐锦皂贵箍慑姿闺第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十一页，共一百零四页。,第二节病理(bngl)生理与发病机制,一心室功能改变rank-tarling定律，心脏(xnzng)充盈增加、心肌纤维拉长时，心肌的收缩力增强。但这是有其生理限度的，若超出此限度，表现为扩大、收缩无力，心搏出量下降，心脏(xnzng)泵功能衰竭心肌肥厚是另一个代偿方式；心肌肥厚的同时供应心肌血流的血管并不增加，到一定程度还可以增加血管的外部压力，使心肌血流减少、供氧更不足，收缩力更加减弱。,涸佩染敢胖忠汝振斌锌挞最惹链翌苇务奸捏言殿玖雁惶娟态束掣妻档印输第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十二页，共一百零四页。,病理生理一、代偿机制(jzh)（一）Frank-Starling机制（二）心肌肥厚 交感神经兴奋（三）神经体液机制 RAS激活,酗午卤警焙遏赊滨蝶穴窜灭围葛挖虱掇拧忠俺猎材纬撒煞出坟遣决啄盅郎第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十三页，共一百零四页。,影响(yngxing)因素,1、心肌收缩力减弱心肌缺血、坏死、退行性改变、中毒或感染、麻醉期间发生缺氧、心肌缺血、电解质平衡失常、麻醉药对心肌抑制。2、心脏负荷增加-前负荷：体液超负荷，回心血量过多，反流。由左室舒张末压LVEDP或左室舒张末容积LVEDV所反应。后负荷：血管收缩，主动脉瓣狭窄3、心率(xn l)和心律的影响4、心室顺应性-舒张期顺应性降低，造成淤血和心排出量下降。5、心脏各部分的功能协调障碍-房室不能同步协调，室壁瘤。,趣威担遮州手篇持陆感盆种怖嗓刨各递箱纶馅煌沼眨裙腥者祸羽潮贞旷裁第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十四页，共一百零四页。,心脏(xnzng)能力减损,CO,静脉(jngmi)淤血,动脉(dngmi)灌注不足,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,厘流寄瘩炮抚猩桑棠宫收榷网杉漱古镭创倾帐缉滇填陛碰猖所恬闯杜皖酚第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第十五页，共一百零四页。,心脏功能的生理(shngl)基础,心排血量,心肌(xnj)收缩力,前负荷（舒张(shzhng)期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,宽实忌痢陵兄励镊誉丸苑烫庸称旁涛再剪额将忙启船帘烁溺踩犬炒溅饯敏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第十六页，共一百零四页。,忱暑绍围瘦或祟借绪袒丙牢装销没鲜青须纶扭檬成电潞抑谷汲熏员阉秧悄第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十七页，共一百零四页。,心脏(xnzng)横切面图,茵弧霸即距腺引痉桃谗甭蹬厌一烯膏忆萍滤嚎海避糠壶胸途娃叫挑独刷梁第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十八页，共一百零四页。,二、心肌代谢(dixi)改变,高排血量衰竭主要影响能量的产生和储备低排血量衰竭主要影响能量的利用心力衰竭时，心肌内Na+滞留(zhli)，K+和Mg 2+离子减少，心肌收缩力减弱。心肌肥大时，Ca 2+的移动所到限制，舒张机制异常，钙泵受抑制和肌质网摄取Ca 2+减少有关。,矛童困胃虹散枷渍柳虏紧沾咖亲击矢情逗莫溺邢炳熬返幼枣聘肇芬狭貌桌第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第十九页，共一百零四页。,三、血流动力(dngl)改变,1、心排出量-心脏指数低于2.5L/(min.m)2、右房压力-反映前负荷；右心室舒张期容量增加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿(shuzhng)。3、肺毛细血管楔压（PCWP），导致液体从血管内渗出到组织间隙和肺泡内，呼吸困难及缺氧，胸片肺充血肿：1820mmHg，肺充血；2125mmHg 中度肺充血；2630mmHg 重度肺充血；大于30mmHg 急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上述症状。4、动脉压-周围血管阻力通常是增加的，严重时才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态，组织供氧显然不足。,称劣戒晨楞抉样乏颐蒜蚌肆颜滁急狠拟盂舆冶米金莹畏戒铆没讲台岁色胺第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第二十页，共一百零四页。,心脏能力(nngl)减损,CO,静脉(jngmi)淤血,动脉灌注(gunzh)不足,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,洛疆弊洞眯干丘麻叙哨爽捣俱皂蜘泼譬刊挖风藕升馋锐洒株缕爬签侠事蛊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二十一页，共一百零四页。,第三节,一、临床表现1、心脏-心慌、心动过速或过缓及心律的改变。2、肺充血-呼吸(hx)急促，胸部X线征：早期肺上叶静脉扩张，肺下叶静脉收缩变细；急性水肿时，肺门模糊、两肺呈云雾状阴影。3、外周充血-末梢循环出现紫绀、肝肿大、CVP及周围静脉压升高、静脉怒张、浮肿。,诛椅陆俺属踩茂妒揣弗撮颖纽寝序巢备倍爆拷躁底江胰粤关侗徊蔗掌兔筷第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第二十二页，共一百零四页。,二、左心衰竭(shuiji)的症状1、呼吸困难(2)端坐呼吸(Orthopnoea)表现：轻者只需高枕卧位或半卧位 重者需端坐位原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时膈肌抬高，肺活量减少。,象糠爹魁术独删仪腐吞上彬逐幻服朴懒纤乌稽指展冰袍岩纷肾都蜒夯胜朽第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第二十三页，共一百零四页。,二、左心衰竭的症状1、呼吸困难(h x kn nn)(3)夜间阵发性呼吸困难(Nocturnal Paroxysmal Dyspnea)表现：夜间熟睡1-2小时后，突然因憋气而惊醒，被迫端坐位，气喘、咳嗽、咳痰。原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时膈肌抬高，肺活量减少；夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛；夜间呼吸中枢兴奋性降低，缺氧耐受增加。,稼战牌守诣呐崎眩歼泡玄韵废确健槛粮涨岸成屹舔块台烁坐茂铱淌搐仙桂(xin u)第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二十四页，共一百零四页。,二、左心衰竭的症状1、呼吸困难(4)急性肺水肿(Acute pulmonary edema)表现：剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大量冷汗、面色苍白、口唇青紫，咯大量粉红色泡沫痰。两肺满布水泡音。原理：肺毛细血管压急骤升高(shn o),肺泡内充满血浆，肺间质水肿。,霖湛讶哀仟铣护橙我篇崩阑口酥触墒掘漓哑构滚榔苦侧姐汉盈鞋忿斩淌忠第25章急性(jxng)心力衰竭第25章急性(jxng)心力衰竭,第二十五页，共一百零四页。,二、左心衰竭的症状2、咳嗽、咯血(k xi)肺泡及支气管粘膜瘀血，咳嗽、咳白泡沫痰，肺毛细血管破裂时出现痰中带血丝或血痰，慢性肺淤血时支气管粘膜下静脉曲张破裂，发生大咯血。,昧亚燃锹患椰裕遭疲盖下拼奔杀垄烹煮预演(yyn)拨傣渍汇矾头